Por que medir as taxas de cesarianas erra o alvo

O Instituto Canadiano de Informação sobre Saúde (CIHI) actualizou a sua ferramenta interactiva, “Your Health System”, que analisa dados de cuidados de saúde em todas as províncias e faz recomendações para a prestação de serviços, como o parto. Isto inclui taxas de cesarianas de “baixo risco”, ou seja, o número de mulheres de baixo risco que são submetidas a cirurgia após o parto de um único bebé na primeira gravidez.

As taxas provinciais de cesárea de “baixo risco” são comparadas à média nacional de 17,9 por cento, incluindo a taxa de 20,8 por cento de Alberta e a taxa de 24,5 por cento da Colúmbia Britânica, que são classificadas como “abaixo da média”. Na verdade, a mensagem do CIHI para todos os hospitais, médicos e pacientes que realizam partos cesáreos em geral é clara: uma taxa mais baixa é “desejável”.

Mas é isso? Desafiar essa medida inerentemente falha de atendimento ao paciente já deveria ter sido feito há muito tempo. Como estatística independente, uma taxa de cesárea de “baixo risco” carece das nuances necessárias para informar e melhorar o atendimento clínico individual. Simplesmente nos diz quantas mães primíparas que entraram em trabalho de parto espontâneo tiveram parto cesáreo.

Contagens de cuidados clínicos

Não nos diz as considerações clínicas por trás da decisão de intervir, nem o alívio que muitas mães sentem quando uma cesariana é realizada devido a complicações imprevistas durante o trabalho de parto. Não nos lembramos que a idade média de uma mãe que dá à luz no Canadá aumentou para 31,7 anos, representando uma tendência ascendente que acarreta riscos mais elevados.

Também não considera alterações nas taxas de referência de condições médicas pré-existentes e condições médicas relacionadas com a gravidez, pesos elevados ao nascer dos bebés que estão associados a trabalho de parto obstruído e sofrimento fetal, e desenvolvimentos modernos na monitorização fetal que diagnosticam com mais frequência sofrimento fetal potencial.

O indicador do CIHI tem como alvo aqueles para quem o parto vaginal “é esperado”, o que implica que muitas cesarianas são desnecessárias. No entanto, o parto é intrinsecamente imprevisível e a tolerância a maus resultados é baixa. Os pais esperam um bebê vivo e saudável, e as cesarianas são uma parte importante de como os obstetras conseguem isso para as famílias do Canadá.

Informação, consentimento e autonomia

Os resultados para as mães também são importantes. No ano passado, novas evidências destacaram a taxa “inaceitavelmente alta” de lesões graves no assoalho pélvico causadas pelo uso de fórceps e aspiradores no Canadá, e a taxa mais alta de lesões do esfíncter anal entre 24 países de alta renda.

Os investigadores criticaram a falta de esforços concertados para reduzir estas lesões. O aumento da taxa de cesarianas numa província pode significar que os obstetras estão a oferecer o parto cesáreo como alternativa e que mais mães estão a optar por evitar um parto instrumental.

Especialmente porque as lesões do pavimento pélvico aumentam o risco de uma mulher sofrer de incontinência urinária e fecal, prolapso de órgãos pélvicos e cirurgias complexas que nem sempre conseguem resolver estes problemas. Qualquer política ou prática que negue a escolha do parto, ou recuse e adie cesarianas com base na mera presunção de que as taxas deveriam ser mais baixas, desafia os princípios dos cuidados centrados no paciente.

E tendo em conta o acórdão histórico do Supremo Tribunal de Montgomery do Reino Unido sobre a autonomia, a satisfação materna é uma medida de sucesso mais apropriada do que qualquer taxa de cesarianas.

Lições para aprender

O CIHI também poderia aprender outra lição valiosa com o Reino Unido, uma vez que a sua intenção declarada de “ajudar a reduzir as taxas de cesarianas” no Canadá está ligada a preocupações sobre “custos mais elevados”.

Durante décadas, o pessoal hospitalar do Reino Unido e até mesmo os inspectores de segurança apoiaram cegamente esforços externos para reduzir os partos cesáreos, até que os pendentes custos de litígio multimilionários (sim, mil milhões) de dólares para os serviços de maternidade chamaram a atenção do governo.

As exigências de mudança por parte das famílias cujos bebés e mães morreram ou ficaram gravemente feridas em consequência de cesarianas tardias ou ausentes, muitas vezes devido a gravidezes de “baixo risco”, levaram a investigações policiais, a um inquérito de segurança nacional e a críticas aos alvos do modo de nascimento.

Os litígios podem ser notoriamente difíceis para pacientes igualmente prejudicados no sistema de saúde do Canadá, mas estão a aumentar, tal como os custos a longo prazo associados aos danos no pavimento pélvico.

Uma perspectiva centrada no paciente

Além disso, o Canadá enfrenta há muito tempo desafios com variações regionais nos cuidados de saúde, impulsionadas pelas diversas necessidades dos pacientes, pelas práticas médicas e pela disponibilidade de recursos (pessoal e sangue, por exemplo).

Reconhecendo isto, o CIHI recomenda um melhor acesso às cesarianas em áreas remotas. No entanto, argumentamos que agora é necessário repensar a sua posição geral noutros lugares de que “uma taxa mais baixa é desejável”. Especialmente porque a sua declaração recente está inexplicavelmente ligada a uma política nacional obsoleta de “parto normal” que adverte que se destina apenas à investigação histórica e não ao uso clínico.

Para orientar genuinamente a evolução dos cuidados de saúde, as métricas de parto do CIHI devem adoptar uma perspectiva mais ampla e centrada no paciente. Deve reconhecer que a saúde reprodutiva das mulheres vai muito além da sala de parto e incorporar dados sobre condições comuns, mas muitas vezes ignoradas, como doenças do pavimento pélvico, endometriose, infertilidade e hemorragia uterina.

As mulheres não são apenas recipientes para o parto – são indivíduos inteiros com diversas necessidades de saúde. As mulheres canadianas merecem relatórios abrangentes e ponderados de dados que reconheçam e abordem estes aspectos únicos da sua saúde.

Este artigo foi republicado de The Conversation sob uma licença Creative Commons. Leia o artigo original.