Precisa de remédio no hospital? Estudo descobre com que frequência falhas de TI levam ao medicamento ou dose errada

Toda vez que um medicamento for prescrito a você no hospital, um computador informará ao médico sobre a adequação do medicamento e sua dosagem.

Toda vez que os profissionais de saúde atualizam os registros dos pacientes no computador, eles precisam preencher as informações apropriadas no local correto ou escolher uma opção em um menu suspenso.

Mas, como mostra um crescente corpo de pesquisas, esses sistemas eletrônicos não são perfeitos.

Nosso novo estudo mostra com que frequência esses erros relacionados à tecnologia ocorrem e o que eles significam para a segurança do paciente. Frequentemente, eles ocorrem devido a erros de programação ou design ruim e têm menos a ver com os profissionais de saúde que usam o sistema.

O que nós olhamos? O que nós encontramos?

Nossa equipe analisou mais de 35.000 prescrições de medicamentos em um grande hospital metropolitano para entender a frequência com que ocorrem erros relacionados à tecnologia.

Nós focamos em erros cometidos quando medicamentos são prescritos ou pedidos por meio de um sistema baseado em computador. Em muitos hospitais, esses sistemas substituíram a prancheta que costumava ficar pendurada no final da cama do paciente.

Nossa pesquisa mostrou que um em cada três erros de medicação são relacionados à tecnologia. Ou seja, o design ou a funcionalidade do sistema médico eletrônico facilitou o erro.

Também examinamos como os erros relacionados à tecnologia mudaram ao longo do tempo, revisando as taxas de erros em três momentos: nas primeiras 12 semanas de uso do sistema e um e quatro anos após sua implementação.

Podemos esperar que erros relacionados à tecnologia se tornem menos frequentes ao longo do tempo, à medida que os profissionais de saúde se familiarizam mais com os sistemas. No entanto, nossa pesquisa mostrou que, embora haja uma “curva de aprendizado” inicial, erros relacionados à tecnologia continuaram a ser um problema por muitos anos após os sistemas eletrônicos serem implementados.

Em nosso estudo, a taxa de erros relacionados à tecnologia foi a mesma quatro anos após o sistema ter sido implementado e no primeiro ano de uso.

Como os erros podem acontecer?

Erros podem acontecer por vários motivos. Por exemplo, prescritores podem ser confrontados com uma longa lista de possíveis opções de dosagem para um medicamento e acidentalmente escolher a errada. Isso pode levar a uma dose menor ou maior do que a pretendida.

Em nosso estudo, descobrimos que medicamentos de alto risco eram frequentemente associados a erros relacionados à tecnologia. Isso incluía oxicodona, fentanil e insulina, todos os quais podem ter efeitos adversos sérios se prescritos incorretamente.

Erros relacionados à tecnologia também podem ocorrer em qualquer momento do atendimento ao paciente quando um computador é usado.

Um caso nos Estados Unidos envolveu uma enfermeira acessando e administrando o medicamento errado. Ela obteve o medicamento de um armário de distribuição controlado por computador (conhecido como armário de distribuição automatizado), que é usado para armazenar, distribuir e rastrear medicamentos.

Por meio de um design ruim, o armário permitiu que a enfermeira procurasse um medicamento inserindo apenas duas letras. Um bom design não teria exibido nenhuma opção de medicamento com apenas duas letras.

A enfermeira selecionou e administrou o medicamento errado ao paciente, causando parada cardíaca e a enfermeira enfrentou um julgamento criminal.

Armários de dispensação automatizados estão sendo cada vez mais implementados em hospitais australianos.

No início deste ano, ouvimos falar de um erro no sistema de prontuário eletrônico da Austrália do Sul. Isso calculou mal a data prevista para o parto de mais de 1.700 mulheres grávidas, possivelmente levando a induções prematuras do parto.

Produzimos uma série de boletins de segurança para o sistema de saúde que descrevem e abordam exemplos específicos de projetos de sistemas ruins que identificamos durante nossa pesquisa ou que outros que trabalham no sistema trouxeram à nossa atenção.

Isso inclui um menu suspenso que permite a prescrição de um medicamento por meio de injeção na coluna. Este medicamento em particular seria fatal se administrado dessa forma.

Outra mostra uma calculadora interna que arredonda para cima ou para baixo as doses de medicamentos de acordo com regras definidas. Mas isso pode levar a doses incorretas em crianças muito novas ou de baixo peso.

Para cada exemplo, incluímos recomendações para otimizar os sistemas. As organizações podem então usar esses exemplos específicos para testar seus sistemas e tomar medidas.

O que mais melhoraria a segurança?

Com a crescente digitalização em nossos hospitais e serviços de saúde, o risco de erros relacionados à tecnologia aumenta. E isso antes mesmo de falarmos sobre o potencial de erro na inteligência artificial usada em nossos sistemas de saúde.

Não estamos pedindo um retorno aos registros em papel. Mas até que nos comprometamos com a tarefa de tornar os sistemas baseados em computador seguros, nunca nos beneficiaremos totalmente do enorme potencial que os sistemas digitais podem oferecer na assistência médica.

Os sistemas precisam ser monitorados e atualizados continuamente para torná-los mais fáceis e seguros de usar e evitar que os problemas se tornem catastróficos.

Gerentes e desenvolvedores de TI em saúde precisam entender os erros e reconhecer quando o design do sistema não é o ideal.

Como os médicos geralmente são os primeiros a perceber os problemas, também deve haver mecanismos para investigar e abordar suas preocupações prontamente, apoiados por dados sistemáticos sobre erros relacionados à tecnologia.

Este artigo foi republicado do The Conversation sob uma licença Creative Commons. Leia o artigo original.