Os empregadores não querem pagar

À medida que uma onda de terapias genéticas com preços multimilionários chega ao mercado, muitos empregadores estão abandonando a cobertura e deixando as famílias em apuros.

Para Amanda Reed, os golpes vieram um após o outro, uma introdução contundente à maternidade.

A triagem neonatal desta primavera revelou que seus meninos gêmeos tinham uma condição hereditária rara chamada atrofia muscular espinhal, ou AME. A forma grave pode ser fatal aos 2 anos de idade se não for tratada.

As boas notícias: uma terapia genética chamada Zolgensma poderia potencialmente curá-los. Então as ruins: custaria US$ 4,2 milhões para tratar os dois meninos. O empregador de Reed, o proprietário do hospital sem fins lucrativos Mosaic Life Care em St. Joseph, Missouri, havia decidido recentemente parar de pagar por terapias genéticas, os tratamentos mais caros do mundo.

“Meu coração afundou”, Reed relembra. Um parente começou uma campanha no GoFundMe para arrecadar dinheiro para os gêmeos, Eli e Easton, obterem Zolgensma. Mas a SMA, que impede a produção de uma proteína que os músculos precisam para funcionar corretamente, não espera, e o tempo estava se esgotando.

“Foi horrível”, disse Reed em uma entrevista. “Eu pensei: ‘Vou perder meus meninos?'”

Uma tábua de salvação para os pacientes, as terapias genéticas representam uma ameaça financeira para os empregadores. De organizações menores como a Mosaic a gigantes como a Walmart Inc., os funcionários que precisam delas foram colocados na posição embaraçosa de brigar com as pessoas que assinam seus cheques ou implorar por doações nas mídias sociais.

Leis estaduais e federais impedem que as seguradoras neguem cobertura para condições pré-existentes, como as doenças hereditárias que as terapias genéticas visam consertar. Mas organizações que se auto-asseguram, ou seja, pagam contas de assistência médica diretamente e usam apenas seguradoras para administrar seus planos, não são obrigadas a cobrir todos os tratamentos e podem rejeitar alguns para economizar dinheiro.

Cerca de dois terços dos trabalhadores dos EUA recebem cobertura de saúde de organizações que se auto-asseguram, de acordo com o grupo de pesquisa de política de saúde KFF. Não há indignação generalizada sobre as negações de terapia genética agora porque elas são esporádicas e tratam doenças que são extremamente raras. Mas esses números estão mudando.

Houve quase 20 terapias genéticas aprovadas nos EUA para doenças que vão desde condições musculares como AME até distúrbios sanguíneos como anemia falciforme e hemofilia. Espera-se que isso aumente para 85 até 2032, de acordo com pesquisadores do Tufts Medical Center, custando até US$ 40 bilhões na próxima década. Os custos de assistência médica do empregador devem aumentar em quase 8% no ano que vem, o maior em mais de uma década, em parte devido aos custos da terapia genética.

As empresas estão excluindo terapias genéticas de seus planos de saúde porque temem que sejam muito caras, disse Mark Trusheim, diretor estratégico da NEWDIGS, um grupo da Tufts que estuda como pagar por novos medicamentos. Alguns grandes empregadores com trabalhadores de baixa renda estão dizendo a eles para buscar cobertura para tratamentos médicos de alto custo em programas estaduais do Medicaid, disse ele. Mais de um terço dos empregadores excluem ou planejam excluir medicamentos para doenças raras, que incluem terapias genéticas, de acordo com uma pesquisa publicada em 2021.

“Vamos acabar com planos de seguro muito fracos para muitos funcionários que têm muito poucas alternativas”, disse Trusheim. “Este é um problema real que as terapias genéticas estão descobrindo.”

Vida ou morte

Os altos preços e a falta de seguro são um golpe para os trabalhadores, que muitas vezes achavam que tinham cobertura. A transferência de custos aumenta a pressão enquanto eles lidam com o que pode ser implicações de vida ou morte de um diagnóstico de doença rara.

As terapias genéticas são tipicamente infundidas em uma sessão. Elas modificam o DNA de uma pessoa, o projeto para a vida, para consertar a causa subjacente de uma condição herdada. Elas são tão novas que seus efeitos a longo prazo ainda não estão claros. Mas como elas trazem a promessa de uma cura que evitaria uma vida inteira de tratamento, os fabricantes de medicamentos cobram milhões de dólares por uma única dose.

Algumas seguradoras se referem ao recebimento de uma conta por terapia genética como um “raio”. Para organizações que pagam custos de saúde diretamente, especialmente as menores, isso pode ser uma ameaça existencial.

No Mosaic, a questão do cuidado de Eli e Easton foi um desastre de relações públicas. Estações de TV locais entrevistaram a família Reed no hospital, mostrando imagens dos gêmeos enrolados em cobertores com tubos em seus narizes.

Usuários do X, a plataforma de mídia social anteriormente conhecida como Twitter, aumentaram a pressão. Alguns postaram fotos do CEO da Mosaic, Mike Poore, que disse ter recebido ameaças de morte.

“Precisamos envergonhar essas pessoas e ir atrás delas para que façam a coisa certa”, escreveu um usuário do X. “Salve essas crianças, Mike.”

Poore culpa o fabricante do Zolgensma, a empresa farmacêutica suíça Novartis AG. A Mosaic, que administra quatro hospitais e dezenas de clínicas no Centro-Oeste, reserva cerca de US$ 56 milhões anualmente para os custos de assistência médica de seus 4.700 funcionários. Duas doses de Zolgensma para os gêmeos Reed teriam chegado a quase 8% do orçamento anual.

“Não vejo como você pode cobrar uma quantia exorbitante por um medicamento”, disse Poore. “De alguma forma, como sociedade, temos que descobrir uma maneira de tornar essas coisas acessíveis.”

Uma porta-voz da Novartis se recusou a comentar sobre um caso individual, mas disse que quase todos os pacientes dos EUA têm cobertura de seguro para o caso.

Mercado crítico dos EUA

Os fabricantes de terapias genéticas estão contando com as vendas nos EUA porque têm tido dificuldades para ganhar força em outros países.

A primeira terapia genética aprovada na Europa, o tratamento de gordura no sangue de US$ 1 milhão Glybera, foi retirada após receber poucos compradores. A Bluebird Bio Inc. retirou sua terapia para distúrbios sanguíneos raros na Alemanha em 2021 após não conseguir definir um preço com as autoridades de saúde, enquanto a Biomarin Pharmaceutical Inc. conseguiu entrar no país após concordar em cobrar um preço significativamente menor do que nos EUA

Embora três quartos dos pacientes com anemia falciforme do mundo vivam na África Subsaariana, eles têm pouco acesso a duas novas terapias genéticas para a doença devido ao alto custo.

Nos EUA, os empregadores não são os únicos a adotar uma linha dura. Vários programas estaduais do Medicaid — cujos orçamentos limitados não são projetados para cobrir os pesados ​​pagamentos iniciais — impuseram restrições à elegibilidade, de acordo com um estudo encomendado pela American Society of Gene & Cell Therapy.

No início deste ano, o governo Biden anunciou um plano para facilitar o pagamento por terapias genéticas pelos estados, em parte exigindo que os fabricantes ofereçam reembolsos caso os tratamentos não resultem em curas para a vida toda.

Kelly Maynard, que dirige um grupo de advocacia que ajuda pacientes com distrofia muscular de Duchenne, disse que cerca de 70% de seus casos envolvem empregadores auto-assegurados, excluindo terapias genéticas. Sua organização conseguiu anular essas decisões.

“É um problema enorme”, disse Maynard, que é presidente da Little Hercules Foundation. “Precisamos urgentemente de uma solução política para isso.”

Grandes empresas que se auto-asseguram geralmente podem mitigar seus riscos ao distribuir contas médicas caras por um amplo grupo de trabalhadores. Mas o processo pode ser complicado ou demorado, mesmo nos maiores empregadores.

O filho de 4 anos de María Colón-Robles, Adrián Mateo, tem distrofia muscular de Duchenne. No ano passado, ela tentou conseguir para ele uma nova terapia genética para a condição hereditária que causa perda progressiva de músculos e pode matar pacientes na faixa dos 20 anos.

O tratamento de US$ 3,2 milhões foi inicialmente rejeitado pelo Walmart, que emprega o pai de Adrián e fornece seu seguro. A história ganhou força em Porto Rico, onde a família mora, e a empresa mudou de ideia. Em abril, eles viajaram para o Texas para dar a Adrián sua primeira infusão de Elevidys, feito pela Sarepta Therapeutics Inc.

Ele agora está fazendo coisas que não conseguia fazer antes, como tirar a camisa, disse Colón-Robles. Embora ela esteja grata que o Walmart finalmente pagou pelo tratamento de seu filho, ela ainda está frustrada. “Eles deveriam ter cumprido desde o começo”, disse Colón-Robles em uma entrevista. “Eles não ouviram nossas reclamações.”

O Walmart disse que está focado em fornecer assistência médica de alta qualidade e acessível. Ele paga por terapias genéticas comprovadas e clinicamente necessárias, incluindo Elevidys, quando certos critérios são atendidos, e monitorará tratamentos emergentes para consideração futura, disse um porta-voz.

Novas abordagens

Algumas seguradoras estão sendo criativas. A Cigna, a divisão Aetna da CVS e a UnitedHealth estão vendendo assinaturas semelhantes à Netflix, onde as empresas pagam uma taxa mensal — geralmente menos de US$ 2 por mês por funcionário — para ter acesso à terapia genética. Uma startup, a Quantile Health, planeja oferecer seu próprio produto de assinatura no ano que vem.

Um empregador auto-assegurado com 500 trabalhadores pagaria cerca de US$ 250 por ano para ter acesso a uma terapia genética, disse o cofundador da Quantile Health, Yutong Sun. Caso contrário, para empresas menores, uma ou duas terapias genéticas poderiam acabar com todo o seu orçamento anual de assistência médica.

“Eles simplesmente não têm dinheiro para pagar pelo tratamento”, ela disse. “E você está na horrível situação de negar medicamentos que salvam vidas.”

No início de maio, após enfrentar uma reação negativa nas mídias sociais, a Mosaic anunciou a criação de um fundo de US$ 3,4 milhões para ajudar a pagar por terapias genéticas. Naquela época, a família Reed havia garantido seguro por meio do programa Medicaid do Missouri, depois que um legislador estadual ajudou a agilizar seu caso.

“Parecia que eles estavam tentando salvar a cara”, disse Reed sobre Mosaic. Ela recentemente deixou seu emprego para cuidar dos filhos em tempo integral.

Eli e Easton receberam sua primeira infusão de Zolgensma em 14 de maio, coberto pelo Medicaid. Hoje, eles estão chutando as pernas, movendo os braços e até agora não mostram sintomas de fraqueza muscular que acompanha a SMA.

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