Governo federal cancelou plano para coibir superfaturamento do Medicare Advantage após oposição da indústria

Uma década atrás, autoridades federais elaboraram um plano para desencorajar as seguradoras de saúde Medicare Advantage de cobrar bilhões de dólares a mais do governo, apenas para recuar abruptamente em meio a um “tumulto” do setor, mostram documentos judiciais recentemente divulgados.

Os Centros de Serviços Medicare e Medicaid publicaram o projeto de regulamentação em janeiro de 2014. A regra exigiria que os planos de saúde, ao examinar os registros médicos dos pacientes, identificassem pagamentos indevidos pelo CMS e os reembolsassem ao governo.

Mas em maio de 2014, o CMS abandonou a ideia sem nenhuma explicação pública. Depoimentos judiciais recentemente divulgados mostram que autoridades da agência citaram repetidamente preocupação com a pressão da indústria.

A decisão de 2014 do CMS e os eventos relacionados a ela estão no centro de um processo multibilionário de fraude civil do Departamento de Justiça contra o UnitedHealth Group, pendente no tribunal federal de Los Angeles.

O Departamento de Justiça alega que a gigante seguradora de saúde enganou o Medicare em mais de US$ 2 bilhões ao revisar os registros dos pacientes para encontrar diagnósticos adicionais, adicionando receita enquanto ignorava cobranças excessivas que poderiam reduzir as contas. A empresa “enterrou a cabeça na areia e não fez nada além de ficar com o dinheiro”, disse o DOJ em um processo judicial.

O Medicare paga aos planos de saúde taxas mais altas para pacientes mais doentes, mas exige que os planos cobrem apenas por condições devidamente documentadas nos registros médicos do paciente.

Em um processo judicial, o UnitedHealth Group nega irregularidades e argumenta que não deveria ser penalizado por “não seguir uma regra que o CMS considerou há uma década, mas se recusou a adotar”.

Em agosto, as partes no processo judicial tornaram públicas milhares de páginas de depoimentos e outros registros que oferecem um raro vislumbre da longa luta da agência Medicare para impedir que os planos de saúde privados enganem os contribuintes em uma jornada multibilionária.

“É fácil abandonar os planos Medicare Advantage, mas o CMS fez disso um completo fracasso”, disse Richard Lieberman, especialista em análise de dados de saúde do Colorado.

Porta-vozes do Departamento de Justiça e do CMS se recusaram a comentar para este artigo. Em um e-mail, a porta-voz do UnitedHealth Group, Heather Soule, disse que as “práticas comerciais da empresa sempre foram transparentes, legais e compatíveis com os regulamentos do CMS”.

Diagnósticos perdidos

Os planos de seguro Medicare Advantage cresceram explosivamente nos últimos anos e agora registram cerca de 33 milhões de membros, mais da metade das pessoas elegíveis para o Medicare. Ao longo do caminho, a indústria tem sido alvo de dezenas de ações judiciais de denunciantes, auditorias governamentais e outras investigações alegando que os planos de saúde frequentemente exageram o quão doentes os pacientes estão para arrecadar pagamentos imerecidos do Medicare — inclusive fazendo o que são chamadas de revisões de prontuários, destinadas a encontrar códigos de diagnóstico supostamente perdidos.

Em 2013, os funcionários do CMS sabiam que alguns planos de saúde do Medicare estavam contratando consultores de codificação e análise médica para explorar agressivamente os arquivos dos pacientes, mas duvidavam da autoridade da agência para exigir que os planos de saúde também procurassem e excluíssem diagnósticos sem suporte.

A regulamentação proposta em janeiro de 2014 determinou que as revisões de prontuários “não podem ser projetadas apenas para identificar diagnósticos que gerariam pagamentos adicionais” aos planos de saúde.

Os funcionários do CMS recuaram em maio de 2014 por causa da “preocupação e resistência das partes interessadas”, Cheri Rice, então diretora do grupo de pagamento do plano Medicare do CMS, testemunhou em um depoimento de 2022 tornado público em agosto. Uma segunda funcionária do CMS, Anne Hornsby, descreveu a reação da indústria como um “tumulto”.

Até agora, não está claro nos autos do processo quem exatamente tomou a decisão de retirar a proposta de revisão dos prontuários.

“A orientação que recebemos foi que a regra, a regra final, precisava incluir apenas aquelas disposições que tivessem amplo apoio das partes interessadas”, testemunhou Rice.

“Então não seguimos em frente”, ela disse. “Não porque não achamos que era a coisa certa a fazer ou a política certa, mas porque teve reações mistas das partes interessadas.”

O escritório de imprensa do CMS se recusou a disponibilizar Rice para uma entrevista. Hornsby, que já deixou a agência, se recusou a comentar.

Mas Erin Fuse Brown, professora da Faculdade de Saúde Pública da Universidade Brown, disse que a decisão reflete um padrão de supervisão tímida do CMS sobre os planos de saúde populares para idosos.

“A economia de dinheiro do CMS para os contribuintes não é motivo suficiente para enfrentar a ira de planos de saúde muito poderosos”, disse Fuse Brown.

“Isso é extremamente alarmante.”

Códigos inválidos

O caso de fraude contra o UnitedHealth Group, que administra o maior plano Medicare Advantage do país, foi aberto em 2011 por um ex-funcionário da empresa. O DOJ assumiu o processo do denunciante em 2017.

O DOJ alega que o Medicare pagou à seguradora mais de US$ 7,2 bilhões de 2009 a 2016 apenas com base em análises de gráficos; a empresa teria recebido US$ 2,1 bilhões a menos se tivesse excluído códigos de cobrança não suportados, diz o governo.

O governo argumenta que o UnitedHealth Group sabia que muitas condições que havia cobrado não eram apoiadas por registros médicos, mas escolheu embolsar os pagamentos excessivos. Por exemplo, a seguradora cobrou do Medicare quase US$ 28.000 em 2011 para tratar um paciente com câncer, insuficiência cardíaca congestiva e outros problemas de saúde sérios que não foram registrados no registro médico da pessoa, alegou o DOJ em um processo de 2017.

No total, o DOJ alega que o UnitedHealth Group deveria ter excluído mais de 2 milhões de códigos inválidos.

Em vez disso, os executivos da empresa assinaram declarações anuais atestando que os dados de cobrança enviados ao CMS eram “precisos, completos e verdadeiros”. Essas ações violaram a Lei de Reclamações Falsas, uma lei federal que torna ilegal enviar contas falsas ao governo, alega o DOJ.

O caso complexo envolveu anos de disputas jurídicas, inclusive colocando as lembranças de importantes membros da equipe do CMS — incluindo vários que deixaram o governo para trabalhar no setor — contra as dos executivos da UnitedHealthcare.

‘Pista falsa’

Os autos do tribunal descrevem uma videoconferência de 45 minutos organizada pela então administradora do CMS, Marilyn Tavenner, em 29 de abril de 2014. Tavenner testemunhou que ela organizou a reunião entre a UnitedHealth e a equipe do CMS a pedido de Larry Renfro, um executivo sênior do UnitedHealth Group, para discutir as implicações do rascunho da regra. Nem Tavenner nem Renfro compareceram.

Dois executivos do UnitedHealth Group na ligação disseram em depoimentos que funcionários do CMS lhes disseram que a empresa não tinha obrigação na época de descobrir códigos errôneos. Um dos executivos, Steve Nelson, chamou isso de uma “resposta muito clara” à pergunta. Nelson já deixou a empresa.

Por sua vez, quatro dos cinco funcionários do CMS na ligação disseram em depoimentos que não se lembravam do que foi dito. Ao contrário da equipe da empresa, nenhum dos funcionários do governo tomou notas detalhadas.

“Tudo o que posso dizer é que me lembro de ter me sentido muito desconfortável na reunião”, disse Rice em seu depoimento de 2022.

No entanto, Rice e outro funcionário do CMS disseram que se lembravam de lembrar aos executivos que, mesmo sem a regra de revisão de gráficos, a empresa era obrigada a fazer um esforço de boa-fé para cobrar apenas por códigos verificados — ou enfrentar possíveis penalidades sob o False Claims Act. E os funcionários do CMS reforçaram essa visão em e-mails de acompanhamento, de acordo com os autos do tribunal.

O DOJ chamou a confusão sobre a regulamentação malfadada de “pista falsa” em um processo judicial e alega que, quando a UnitedHealth pediu a reunião de abril de 2014, sabia que suas revisões de prontuários estavam sob investigação há dois anos. Além disso, a empresa estava “lutando com um déficit orçamentário projetado de US$ 500 milhões”, de acordo com o DOJ.

Mineradores de dados

Os planos Medicare Advantage defendem as revisões de prontuários contra críticas de que elas fazem pouco além de inflar artificialmente os custos do governo.

“As revisões de prontuários são uma das muitas ferramentas que os planos Medicare Advantage usam para dar suporte aos pacientes, identificar condições crônicas e evitar que essas condições se tornem mais sérias”, disse Chris Bond, porta-voz da AHIP, um grupo comercial de seguros de saúde.

Denunciantes argumentam que a indústria artesanal de empresas de análise e codificadores que surgiu para conduzir essas análises apresentou seus serviços como um enorme exercício de geração de dinheiro para planos de saúde — e pouco mais.

“Isso nunca foi legítimo”, disse William Hanagami, um advogado da Califórnia que representou o denunciante James Swoben em um caso de 2009 que alegou que revisões de prontuários inflaram indevidamente os pagamentos do Medicare. Em uma decisão de 2016, o Tribunal de Apelações do 9º Circuito escreveu que os planos de saúde devem exercer “due diligence” para garantir que enviem dados precisos.

Desde então, outras seguradoras resolveram alegações do DOJ de que cobraram do Medicare por diagnósticos não confirmados decorrentes de revisões de prontuários. Em julho de 2023, a Martin’s Point Health Plan, uma seguradora de Portland, Maine, pagou US$ 22.485.000 para resolver alegações de denunciantes de que cobrou indevidamente por condições que variam de diabetes com complicações a obesidade mórbida. O plano negou qualquer responsabilidade.

Um relatório de dezembro de 2019 do Inspetor Geral de Saúde e Serviços Humanos descobriu que 99% das revisões de prontuários adicionaram novos diagnósticos médicos, a um custo estimado para o Medicare de US$ 6,7 bilhões somente em 2017.

Notícias de saúde da KFF de 2024. Distribuído pela Tribune Content Agency, LLC.