Como as políticas de assistência médica e de assistência a furacões dos EUA deixam Porto Rico para trás

No intervalo de poucos anos, os moradores de Porto Rico suportaram uma série de tempestades devastadoras — incluindo os furacões Irma, Maria e Fiona — e enfrentaram centenas de terremotos. Então, a pandemia da COVID-19 atingiu, estressando a infraestrutura de saúde da ilha quando ela já estava comprometida.

“Porto Rico tem vivenciado múltiplos desastres compostos nos últimos anos. Tem sido uma receita para desafios de assistência médica, para dizer o mínimo”, disse Anna-Michelle McSorley, associada de pós-doutorado na NYU School of Global Public Health e no NYU Center for Anti-racism, Social Justice & Public Health.

Em artigo publicado no Revista Americana de Saúde PúblicaMcSorley e seus colegas descrevem como as políticas federais tratam o “território americano frequentemente esquecido de Porto Rico” de forma diferente dos 50 estados. Como resultado, essas políticas exacerbam as disparidades de saúde existentes no território.

Os pesquisadores se concentram em três principais diferenças políticas que colocam a saúde dos porto-riquenhos em desvantagem: a resposta desigual a desastres da Agência Federal de Gestão de Emergências (FEMA), a falta de paridade no financiamento do Medicaid e o poder político limitado de Porto Rico.

“Nossa lente precisa olhar para montante — que é muito do que fazemos em saúde pública — para dizer: ‘É aqui que a política está falhando. É aqui que ela está criando uma barreira, e é isso que está levando às consequências que vemos'”, disse McSorley, o principal autor do estudo, que se juntará ao corpo docente da Universidade de Connecticut neste outono.

O NYU News conversou com McSorley sobre os desafios específicos de saúde pública enfrentados por Porto Rico e como as políticas dos EUA estão contribuindo para as disparidades.

Como a resposta dos EUA aos desastres naturais em Porto Rico prejudicou a recuperação?

Após o furacão Maria em 2017, a FEMA forneceu financiamento ao território. Mas um estudo de 2019 analisou quanta ajuda foi enviada nos dias seguintes, e Porto Rico recebeu significativamente menos do que o Texas e a Flórida, que também foram impactados por grandes furacões no mesmo ano.

Além disso, o governo federal fez uma investigação interna e descobriu que a FEMA administrou mal cerca de US$ 257 milhões em Porto Rico após o furacão Maria.

Mas se analisarmos um pouco mais a fundo para analisar as políticas que se aplicam especificamente a Porto Rico, também podemos analisar a Lei da Marinha Mercante de 1920, uma lei federal que regulamenta como a carga é transportada pelo mar e exige que Porto Rico importe recursos em navios dos EUA.

Como território, Porto Rico não pode negociar de forma independente com outros países, o que restringe a entrada de recursos. Também aumenta o custo de quase todos os produtos que você possa imaginar, especialmente alimentos, por causa das tarifas.

Essa política cria um nível adicional de fardo. Mesmo que outros governos estivessem tentando descobrir como fornecer suporte após um desastre natural, isso precisaria acontecer por meio dos EUA — que durante o período do furacão Maria também estava navegando por vários outros desastres naturais dentro dos Estados Unidos contíguos.

Como as políticas federais impactam a força de trabalho da área da saúde de Porto Rico?

Porto Rico tem escassez de provedores de assistência médica, tanto de atenção primária quanto especialistas. É um problema multifacetado, mas um fator contribuinte é que as taxas de reembolso do Medicaid são mais baixas do que as taxas nos estados.

Aproximadamente metade da população de Porto Rico depende do Medicaid ou do Programa de Seguro Saúde Infantil, então a taxa de reembolso é muito importante para a manutenção do sistema de saúde.

Diferentemente dos estados onde o Medicaid opera como um programa de direitos, o programa Medicaid de Porto Rico é financiado por meio de uma doação em bloco que historicamente tem sido um valor fixo anual que cobre apenas cerca de 55% das despesas.

Ao longo dos anos, particularmente com a chegada dos furacões e da COVID-19, essa porcentagem variou. O Congresso colocou em prática uma legislação para aumentar o nível de financiamento que está sendo enviado. Mas as extensões que foram aplicadas a Porto Rico para infundir financiamento adicional estão prestes a expirar, e a legislação que foi proposta para consolidar permanentemente a capacidade de aumentar gradualmente a porcentagem de reembolso do Medicaid — com o objetivo de chegar a uma correspondência dólar por dólar — não avançou realmente.

Isso deixa Porto Rico incapaz de compensar seus provedores a uma taxa competitiva, e a realidade é que há empregos com salários mais altos nos 50 estados com taxas de reembolso mais altas.

Em termos de treinamento de médicos em Porto Rico, há excelentes escolas médicas na ilha, mas não há residências suficientes para atender à necessidade de pessoas ficarem. Muitos estudantes de medicina têm que buscar residências em outros lugares — é aí que acabamos perdendo muitos provedores de assistência médica.

Depois que saem, eles são iluminados para o fato de que podem ser pagos significativamente mais e suas condições de vida melhoram. Muitos querem retornar a Porto Rico, mas as opções são limitadas. Se você conseguir uma posição, provavelmente estará em uma infraestrutura subfinanciada que não pode ser reembolsada na taxa que precisa, com um alto nível de demanda de pacientes que esperam meses para conseguir consultas.

Essa dinâmica é desafiadora e pode levar ao esgotamento, principalmente no pós-pandemia.

Como o poder político influencia essas questões de saúde pública?

O povo porto-riquenho é extremamente ativo politicamente. O dia da eleição é um feriado — há desfiles nas ruas, bandeiras, pinturas faciais e todos estão ativamente envolvidos no sistema político. Há uma tradição muito forte de fazer a voz porto-riquenha ser ouvida.

Embora haja uma habilidade de participar com esse vigor no processo legislativo territorial — Porto Rico pode votar em seu próprio governador — eles ainda não são uma nação com autodeterminação. Nas eleições dos EUA, eles não podem votar para presidente e não têm senadores com poder de voto. Eles elegem o Resident Commissioner of Puerto Rico, um membro do Congresso que faz parte da Câmara, mas esse representante não tem poder de voto total.

Isso torna tudo realmente desafiador quando você está falando sobre coisas como dinheiro da FEMA sendo mal administrado, ou subsídios em bloco do Medicaid, que são decisões do Congresso. Quando você tem um território que tem a capacidade de tomar decisões locais, mas não tem poder de voto no nível federal, isso cria restrições severas e um sistema que é amplamente injusto.

Você acha que as percepções dos americanos sobre Porto Rico influenciam nisso?

Uma pesquisa foi conduzida entre os americanos logo após o furacão Maria. Ela descobriu que quase metade não sabia que os porto-riquenhos são cidadãos americanos — cidadãos que contribuem para fluxos de receita de impostos federais, seguem leis federais e servem nas forças armadas.

De uma perspectiva política, se você está dizendo, “Ei, precisamos enviar recursos para esta região”, está sendo pensado como um assunto estrangeiro. Mas isso pode complicar a questão porque as pessoas podem estar pensando, “Vamos focar em distribuir recursos internamente” — especialmente diante de desastres simultâneos no Texas e na Flórida.

Em meio a outros desafios domésticos, se você tem a percepção de que o território não é um espaço doméstico, isso torna as pessoas menos inclinadas a distribuir os recursos.

O que pode ser feito para reduzir as desigualdades de saúde? O status de Porto Rico como território precisa mudar?

A questão do status é quente — se Porto Rico deve permanecer como um território, ou se deve se tornar um estado ou ser independente. Essa questão — que pode literalmente separar famílias! — é frequentemente debatida nas mesas de jantar.

Sou um Nuyorican, nascido em Nova York e criado entre os dois espaços. Em termos de estado ou independência, acredito que a decisão deve ser tomada pelo povo porto-riquenho — deve ser ele quem decide qual seria o melhor caminho a seguir.

Mas também acho que parte da solução está no voto latino aqui nos 50 estados, já que os latinos são uma grande parcela da demografia nos Estados Unidos e estão crescendo. Se pudéssemos nos unificar e ver os problemas enfrentados por Porto Rico como problemas de solidariedade em toda a população latina, essa seria uma ótima maneira de mover a agulha em nome das pessoas que não podem ter seus votos contados.