Administração Biden bloqueia dois sites de inscrição do setor privado do mercado ACA

Reguladores federais bloquearam dois sites de inscrição do setor privado de acessar informações do consumidor por meio do mercado federal do Obamacare, citando “atividade anômala”.

A medida incomum ocorre enquanto os Centers for Medicare & Medicaid Services estão sob pressão para coibir inscrições não autorizadas e trocas de planos do Affordable Care Act por agentes desonestos. A agência recebeu mais de 200.000 reclamações nos primeiros seis meses do ano sobre tais ações.

O CMS disse em uma declaração por escrito que havia suspendido os dois sites — Benefitalign e Inshura — “enquanto a atividade anômala é pesquisada para garantir que os parceiros do EDE estejam em conformidade com os padrões de dados do CMS”. EDE significa “inscrição direta aprimorada” e se refere aos sites aprovados para integração com healthcare.gov.

Em um desenvolvimento separado, os dois sites, que corretores de seguros usam em vez do site federal healthcare.gov para inscrever clientes em planos do Affordable Care Act, são mencionados em uma ação civil em andamento movida por advogados que representam consumidores e agentes que alegam ter sido prejudicados por esquemas de inscrição.

O CMS publicou em 9 de agosto uma lista atualizada de sites aprovados para integração com o mercado federal Obamacare que não incluía mais Benefitalign e Inshura. Como resultado, os agentes de seguros não podem usar os sites para inscrever clientes ou fazer alterações em seus planos Obamacare.

Os sites de inscrição do setor privado foram autorizados pela primeira vez a integrar os dados do healthcare.gov sob a administração Trump. Cerca de uma dúzia desses sites agora estão aprovados para se conectar com o sistema federal.

Frustrar esquemas de inscrição e agentes de seguros desonestos sem dificultar muito a inscrição de consumidores e agentes legítimos em planos de saúde se tornou um problema político para o governo Biden. O presidente Joe Biden reivindicou a inscrição recorde sob o ACA como uma das principais realizações de seu governo.

Nas últimas semanas, os legisladores pediram que o CMS fizesse mais e introduziram uma legislação para aumentar as penalidades para agentes que inscrevem pessoas em planos sem autorização. O grande número de reclamações de vítimas dos esquemas chamou a atenção dos republicanos da Câmara, que em 28 de junho solicitaram investigações pelo Government Accountability Office e pelo Office of Inspector General do Department of Health and Human Services.

O KFF Health News começou a reportar sobre os programas de inscrição da ACA no início deste ano.

Desde então, o CMS tomou medidas para prejudicar agentes e call centers inescrupulosos.

Até o mês passado, os agentes que usavam os sites de inscrição aprovados do setor privado podiam acessar informações do consumidor via healthcare.gov com apenas um nome, data de nascimento e estado de residência. O CMS agora exige chamadas de três vias entre agentes, consumidores e a linha de ajuda healthcare.gov quando agentes novos em uma apólice tentam fazer uma alteração. Muitos agentes de seguros legítimos estão pedindo uma correção adicional amplamente usada pelos sistemas de inscrição do Obamacare estadual: exigir autenticação de dois fatores antes que as informações do consumidor possam ser acessadas ou alteradas pelos agentes.

Enquanto isso, a decisão de suspender os dois sites de inscrição confundiu as empresas, disse Catherine Riedel, porta-voz da TrueCoverage, uma central de atendimento de seguros que também faz negócios como Inshura. A TrueCoverage e a Benefitalign são subsidiárias da Speridian Global Holdings da Califórnia.

“Não sabemos o que eles querem que façamos diferente”, disse ela.

Os sites, ela disse, estão cooperando com o CMS, e eles conduziram uma revisão interna que não encontrou problemas de segurança. Muito poucos detalhes, além de “está relacionado a uma potencial anomalia técnica relatada por uma parte externa” foram fornecidos, Riedel escreveu, e as empresas não receberam “nenhuma informação específica e acionável relacionada à suposta anomalia”.

Ambas as empresas são mencionadas no processo movido pela primeira vez em abril no Tribunal Distrital dos EUA para o Distrito Sul da Flórida. O processo alega que pessoas e organizações se envolveram em propaganda enganosa ou fizeram mudanças nas políticas da ACA sem a permissão expressa dos consumidores — tudo com o objetivo de acumular comissões.

No final de 16 de agosto, esse caso foi alterado para adicionar alegações e réus, incluindo Benefitalign. O outro site de inscrição, Inshura, não está listado como réu, embora seja administrado pela TrueCoverage, que é.

Riedel disse que a TrueCoverage contesta as alegações do processo.

O caso “é baseado em desinformação e ingenuidade técnica que parecem ter sido conectadas para criar uma narrativa sensacionalista e falsa”, disse ela.

O processo de 16 de agosto alega que a TrueCoverage ou a Speridian Technologies, outra subsidiária da Speridian Global Holdings, usou os sites Benefitalign ou Inshura para acessar informações pessoais de consumidores dos EUA e, em seguida, as enviou para profissionais de marketing na Índia e no Paquistão. A alegação, se verdadeira, violaria os acordos que os sites do setor privado fizeram com o governo federal para obter aprovação para operar, afirma o processo.

Riedel disse que não há evidências que sustentem as alegações e que é tecnicamente impossível mover “grandes quantidades de dados de consumidores” do mercado do Obamacare.

“Como muitas empresas de tecnologia, alguns dos esforços de marketing da TrueCoverage foram baseados na Índia. No entanto, como parte desse trabalho de marketing, a TrueCoverage não moveu nenhum dado do cliente para fora da plataforma EDE”, disse ela.

A queixa emendada de 185 páginas adicionou como réu o Bain Capital Insurance Fund, parte de uma das principais empresas de investimento privado do mundo, dizendo que “auxiliou e instigou” a Enhance Health, sediada na Flórida, que se descreve como uma grande corretora de planos ACA. A Bain ajudou a lançar a Enhance com um investimento de US$ 150 milhões em 2021 e nomeou seu CEO.

Após planejar inicialmente comercializar planos Medicare Advantage, o processo diz que a Enhance Health e a Bain decidiram mudar para planos ACA, que eram vistos como mais lucrativos. O processo alega que a Enhance Health participou de mudanças não autorizadas de agentes ou troca de políticas ACA.

A Bain sabia “o que estava acontecendo” na Enhance “e, no fim das contas, apoiou”, diz o processo, observando que os executivos da Bain faziam parte do conselho da Enhance, controlavam a contratação de executivos e estavam frequentemente em seus escritórios em Sunrise, Flórida. A empresa esperava vender a empresa assim que ela mostrasse o quão lucrativa ela poderia ser, alega o processo.

Em uma declaração por escrito, a Enhance Health disse que “manter os mais altos padrões de conformidade e controles é um foco central em todos os aspectos de nossa operação e nos defenderemos vigorosamente contra essas alegações infundadas”.

A Bain Capital Insurance não respondeu a um pedido de comentário.

As alegações adicionais expandem o processo inicial de abril, que delineou uma complexa rede de atividades destinadas a capitalizar mudanças no ACA sob Biden que resultaram em maior disponibilidade de planos de prêmio zero para requerentes de baixa renda. Em alguns casos, os consumidores foram atraídos para call centers por meio de anúncios enganosos promovendo cartões de dinheiro inexistentes.

Alguns call centers ou agentes registraram cobertura duplicada para os mesmos indivíduos, sem a permissão do consumidor, ou dividiram membros da família entre várias apólices, alega o processo.

Como os clientes não pagam prêmios mensais pelos planos, eles podem não perceber que foram inscritos até tentarem obter atendimento.

Alguns consumidores cujos planos foram trocados perderam acesso a seus médicos ou medicamentos. Alguns enfrentam consequências fiscais se foram inscritos em cobertura duplicada ou em planos subsidiados para os quais não se qualificaram.

Uma vítima adicionada ao caso, Paula Langley do Texas, inicialmente respondeu a um anúncio prometendo um cartão de dinheiro. Ela ligou para o número anunciado e foi inscrita na cobertura do ACA em fevereiro de 2023, mas nunca recebeu o incentivo prometido, de acordo com o processo.

Ela e o marido começaram a receber vários cartões de seguro de diferentes seguradoras, diz o processo. Ela aparecia para uma consulta médica ou para pegar uma receita apenas para descobrir que sua cobertura havia sido cancelada, deixando-a com contas médicas não pagas.

No total, ela trocou de plano e agente pelo menos 22 vezes em pouco mais de um ano, alega o processo.

Os advogados Jason Kellogg de Miami e Jason Doss de Atlanta disseram que alteraram o processo com base em dezenas de entrevistas com ex-funcionários das empresas nomeadas. Eles estão buscando status de ação coletiva em nome dos consumidores e agentes afetados que perderam negócios para a troca de plano não autorizada, e o processo alega violações do Racketeer Influenced and Corrupt Organizations—ou RICO—Act federal.

“O esquema é ruim o suficiente porque é muito grande”, disse Kellogg. “Mas é muito pior, dado que ele ataca os americanos que estão nos níveis mais baixos da escala de renda, que podem estar desesperados, são os mais vulneráveis.”

Notícias de saúde da KFF de 2024. Distribuído pela Tribune Content Agency, LLC.