Uma abordagem multimodal para prever melhor a recuperação em pacientes com distúrbios de consciência

Quando um paciente é internado em terapia intensiva devido a um distúrbio de consciência – como um coma – estabelecer seu prognóstico neurológico é uma tarefa crucial, mas desafiadora.

Para reduzir a incerteza que antecede a decisão médica, um grupo de médicos e investigadores do Instituto do Cérebro de Paris e do Hospital Pitié-Salpêtrière de Paris avaliaram a eficácia de uma abordagem multimodal que combina vários indicadores clínicos, eletrofisiológicos, comportamentais e de neuroimagem.

As descobertas da equipe, publicadas em Medicina da Naturezamostram que essa abordagem leva a um melhor prognóstico.

Após um traumatismo craniano grave ou uma paragem cardíaca, alguns pacientes internados nos cuidados intensivos apresentam pouca ou nenhuma reacção ao ambiente – e por vezes são incapazes de comunicar. Essa condição é chamada de distúrbio de consciência (DoC), que inclui comas, estados vegetativos e estados de “consciência mínima”.

Às vezes, esse distúrbio persiste por vários dias ou semanas. Nesses casos, as equipes de saúde e os familiares devem obter informações mais precisas sobre as capacidades de recuperação cognitiva do paciente. Geralmente, um prognóstico neurológico é estabelecido usando vários indicadores – incluindo medidas padrão da anatomia cerebral (tomografia computadorizada e ressonância magnética) e função (eletroencefalograma).

“Apesar de termos estes dados à nossa disposição, permanece um certo grau de incerteza sobre o prognóstico, o que pode impactar significativamente a tomada de decisões médicas. Estes pacientes estão muitas vezes num estado frágil e propensos a inúmeras complicações, o que levanta questões sobre a adequação do tratamento. cuidados que recebem”, explica Benjamin Rohaut (AP-HP, Universidade Sorbonne), neurologista, pesquisador e principal autor do estudo.

“Além disso, os médicos às vezes observam uma discrepância entre o comportamento do paciente e sua atividade cerebral: alguns pacientes em estado vegetativo parecem entender o que lhes está sendo dito, mas não conseguem informar seus cuidadores”.

Para melhorar a descrição do estado de consciência destes pacientes, a “equipe PICNIC”, co-liderada por Lionel Naccache no Instituto do Cérebro de Paris, trabalha há cerca de quinze anos para definir novas medidas cerebrais e sinais de exame clínico. Sua abordagem evoluiu gradualmente para a “multimodalidade”, combinando exames PET, análise multivariada de EEG, ressonância magnética funcional, potenciais evocados cognitivos (respostas elétricas à estimulação sensorial) e outras ferramentas.

Marcadores de consciência sob escrutínio

Para avaliar o valor clínico desta abordagem, a equipe trabalhou com a “Unidade de Terapia Intensiva Neurologicamente Orientada” do Hospital Pitié-Salpêtrière, em Paris. Liderados por Benjamin Rohaut e Charlotte Calligaris, os médicos e pesquisadores acompanharam e avaliaram 349 pacientes de terapia intensiva entre 2009 e 2021. Ao final de cada avaliação multimodal, eles formularam uma opinião prognóstica “boa”, “incerta” ou “desfavorável”. .

Seus resultados indicam que pacientes com “bom prognóstico” (22% dos casos) apresentaram evolução muito mais favorável de suas habilidades cognitivas do que pacientes com prognóstico considerado “incerto” (45,5% dos casos) ou “desfavorável” (32,5% dos casos). casos); nenhum dos pacientes avaliados como “desfavoráveis” recuperou a consciência após um ano. Acima de tudo, esse desempenho prognóstico foi correlacionado com o número de modalidades: quanto maior o número de indicadores utilizados, maior a precisão do prognóstico e maior a confiança da equipe em suas avaliações.

“Este estudo de longo prazo mostra pela primeira vez o benefício da abordagem multimodal, que é uma informação essencial para unidades de cuidados intensivos em todo o mundo. Também fornece validação empírica das recomendações recentes das Academias Europeias e Americanas de Neurologia”, explica Jacobo Sitt, que co-supervisionou este estudo.

Rumo a uma abordagem neuroprognóstica padronizada

Contudo, a abordagem multimodal não é uma varinha mágica. Fornece a melhor informação possível aos cuidadores e famílias em situações de incerteza – um avanço ético no cuidado ao paciente – mas não garante uma tomada de decisão isenta de preconceitos.

Finalmente, há a questão do acesso a ferramentas de avaliação, que são caras e requerem conhecimentos específicos. “Temos consciência de que a avaliação multimodal não está acessível a todas as unidades de cuidados intensivos que recebem estes pacientes”, continua Naccache.

“Propomos construir uma rede de colaborações a nível nacional e europeu. Graças às ferramentas de telemedicina e à análise automatizada de EEG ou de imagens cerebrais, todas as unidades de cuidados intensivos poderiam ter um primeiro nível de acesso à avaliação multimodal. Caso isto se revele insuficiente, recorrer a um centro regional especializado forneceria uma avaliação mais aprofundada.

“Finalmente, nas situações mais complexas, seria possível recorrer a todos os especialistas disponíveis, onde quer que estejam. Pretendemos garantir que todos os pacientes com distúrbios de consciência possam beneficiar dos mais elevados padrões de prognóstico neurológico.”