Como a Califórnia está enfrentando a desigualdade para pacientes negros durante a gravidez e o parto

Nos Estados Unidos, as mulheres negras têm três a quatro vezes mais probabilidades do que as suas pares brancas de sofrer complicações na gravidez potencialmente fatais ou de morrer durante o parto. Dado que a taxa de mortalidade materna nos EUA, de 32 mortes por 100.000 nados vivos, é 10 vezes superior à dos países com as taxas mais baixas de mortalidade materna, a desigualdade está a desencadear alarmes de saúde pública.

A disparidade está parcialmente ligada a factores preexistentes, como o estatuto socioeconómico mais baixo e a saúde precária antes da gravidez. Mas mesmo depois de contabilizados estes factores, as mulheres negras ainda enfrentam o dobro de complicações graves na gravidez e mortes – os principais especialistas na área examinam como o racismo sistémico contribui para os resultados desiguais.

A disparidade persiste mesmo na Califórnia, onde as taxas de mortalidade materna são as mais baixas do país, cerca de metade da média nacional. A liderança da Califórnia no fornecimento de cuidados médicos melhores e mais seguros para a gravidez e o parto deve-se, em grande parte, às práticas baseadas em evidências desenvolvidas na California Maternal Quality Care Collaborative, sediada na Stanford Medicine.

“Estamos orgulhosos de que a taxa de mortes maternas evitáveis ​​seja mais baixa do que em qualquer outro lugar nos EUA, mas ainda é inaceitavelmente alta – e muitas dessas mulheres se parecem comigo”, disse Amanda Williams, MD, consultora de inovação clínica do grupo e professor associado clínico adjunto de obstetrícia e ginecologia na Stanford Medicine.

Antes de iniciar sua função, em 2022, Williams – que é negra – liderou atendimento ambulatorial de maternidade na Kaiser Permanente Northern California, onde nascem aproximadamente 45.000 bebês californianos a cada ano. Como sobrevivente de uma grave complicação na gravidez, ela é apaixonada pela causa, tanto a nível pessoal como profissional.

Williams falou sobre como a colaboração está usando uma abordagem de melhoria da qualidade para desenvolver formas direcionadas e mensuráveis ​​de reduzir complicações e mortes, incluindo o uso de técnicas de melhoria da qualidade baseadas em evidências para combater complicações obstétricas que afetam desproporcionalmente as grávidas negras e erradicar o racismo sistêmico provenientes dos cuidados de maternidade.

Conte-me sobre o estado do parto na Califórnia agora. Quando se trata de manter as mães seguras durante a gravidez e o parto, como estamos indo?

Williams: A Califórnia tem a menor taxa de mortalidade relacionada à gravidez de qualquer estado dos Estados Unidos. Nos últimos 15 anos, estivemos significativamente abaixo da taxa de mortalidade materna dos EUA.

O trabalho do CMQCC fez essa diferença. Possuímos um data center materno, onde os diagnósticos de alta hospitalar se encontram com as estatísticas vitais maternas. Empacotamos os dados, analisamos, devolvemos aos hospitais e os ajudamos com iniciativas de melhoria de qualidade.

Também realizamos colaborações por meio das quais os hospitais aprendem a lidar com complicações obstétricas, como hemorragia, hipertensão e sepse. Este é o início do trabalho de equidade, porque quando se começa a ter respostas padronizadas aos problemas médicos, os resultados para os pacientes que foram deixados para trás podem melhorar.

Abordamos os frutos mais fáceis de alcançar. O que resta agora é investigar onde o racismo sistémico está enredado na prática da medicina, que é muito mais difícil de desembaraçar.

Que desigualdades existem para as pessoas que dão à luz na Califórnia?

Quando comparamos pessoas negras que dão à luz com os seus pares brancos, hispânicos ou asiáticos, a sua taxa de mortalidade materna é cerca de três a quatro vezes, ou 300% a 400%, pior. O número é semelhante para os indígenas. Embora estes números sejam grandes, as mortes maternas ainda são raras. Sou obstetra há 20 anos, mas posso contar nos dedos de uma mão o número de mortes maternas às quais estive tangencialmente associada. Em toda a Califórnia, assistimos a cerca de 70 mortes maternas por ano, das quais cerca de 60% – cerca de 42 por ano – são provavelmente evitáveis. Essas mortes ocorrem por vários motivos.

Mas quando olhamos para as taxas de eventos obstétricos comuns, como cesarianas, que vemos todos os dias, também existem disparidades entre diferentes raças e etnias. Quando você olha para a morbidade materna grave – eventos com risco de vida que podemos ver todas as semanas ou todos os meses – novamente, você vê números significativamente mais altos para os índios americanos/nativos do Alasca e para os negros que dão à luz e, em alguns casos, para os habitantes das ilhas da Ásia e do Pacífico, em comparação com com seus pares brancos ou hispânicos.

O que sabemos sobre por que essas disparidades existem?

Abordámos muitos dos contribuintes para resultados desiguais entre diferentes grupos raciais e étnicos na Califórnia. Realmente fortalecemos os cuidados baseados em evidências, utilizando as mesmas melhores práticas para todos os pacientes, para hemorragia materna e distúrbios hipertensivos da gravidez, por exemplo. Isso reduziu as desigualdades.

Mas as disparidades ainda existem, mesmo depois de se ajustar às condições médicas durante a gravidez, como obesidade, hipertensão crónica e diabetes. E existem em todos os níveis de educação e estatuto socioeconómico. Depois de corrigirmos a renda, ainda temos o dobro da taxa de mortalidade materna na Califórnia para pacientes negros.

Nas análises estatísticas, corrigimos as condições médicas, a renda, a educação – todas essas coisas que contribuem razoavelmente para o problema. O que resta é o racismo sistêmico.

Na Califórnia, temos o privilégio de uma legislação que exige formação em preconceitos implícitos, e esta tem sido amplamente implementada em todo o estado. Esse trabalho básico foi feito, então você não verá muita intolerância no atendimento ao paciente. O que estamos investigando agora é onde ainda ocorre preconceito implícito.

Por exemplo, onde, nesses momentos sutis de decisão de fazer uma cesariana, o preconceito se infiltra, perpetuando piores resultados para pacientes negros e indígenas? Essa é uma questão de pesquisa que estamos abordando agora.

Que iniciativas de equidade o CMQCC tem em curso?

Existem projetos clínicos específicos onde o trabalho de equidade foi integrado. Isso inclui pesquisas sobre a redução da anemia por deficiência de ferro durante a gravidez, integração de parteiras e doulas nos cuidados de maternidade, prevenção da pré-eclâmpsia através da administração de aspirina em baixas doses durante a gravidez, trabalho sobre sepse materna e uma campanha para redesenhar os cuidados pós-parto.

Muitos destes projetos centram-se em resultados que impactam desproporcionalmente as pessoas negras durante a gravidez e o parto. Estamos incluindo conselhos consultivos de pessoas de comunidades negras e pardas, dando-lhes capacidade de tomada de decisão e integrando sua experiência em nosso trabalho. Isto se soma ao trabalho que estamos realizando com hospitais e clínicas nas comunidades. Estamos realmente elevando diversas vozes de pacientes.

Também temos um projeto financiado pelos Centros de Controle e Prevenção de Doenças focado principalmente na equidade na natalidade. É uma colaboração baseada em evidências que reúne hospitais em todo o estado para enfrentar o racismo sistêmico em obstetrícia. O resultado que escolhemos são as disparidades nas taxas de cesarianas, que são mais altas entre pacientes negras. As cesarianas podem salvar vidas, mas realizá-las desnecessariamente piora a recuperação do parto, acrescenta complicações potenciais, como hemorragia e infecções pós-cirúrgicas, e torna as futuras gestações das pacientes mais arriscadas.

Perguntamos: Como é que se pega algo tão complicado como a desigualdade na saúde materna e se utiliza métodos de melhoria da qualidade para promover uma experiência de parto mais equitativa? Estamos pensando no que significa operacionalizar a equidade. Queremos descobrir como incutir responsabilidade, ensinar aos hospitais a escuta ativa, usar os dados para criar projetos de melhoria da qualidade, abordar microagressões e mudar a cultura nos hospitais – como os cuidadores nas unidades de parto ouvem os pacientes, por exemplo – para que os pacientes são tratados de forma equitativa.

É importante que este projeto se concentre num resultado que seja mensurável e comum, para que possamos testar se os nossos esforços podem fazer a diferença em 18 meses. Faz sentido estudar cesarianas, que acontecem muitas vezes por dia, totalizando cerca de 130 mil vezes por ano na Califórnia.

Quais são seus objetivos gerais para este trabalho?

Quero que as taxas de morbidade materna grave e de cesarianas entre pacientes de diferentes grupos demográficos sejam tão semelhantes e tão baixas quanto possível. Acho que isso é possível dentro da minha carreira. Eliminar as diferenças na mortalidade materna será provavelmente um trabalho que se estenderá para além da minha vida, mas quero fazer a diferença.

Também é importante difundir nosso trabalho além da Califórnia. O Guia de Ação Hospitalar para Cuidados Respeitosos e Centrados na Equidade, que é o currículo da nossa iniciativa de equidade, é uma ferramenta interativa e baseada em ação que agora está disponível para qualquer pessoa em hospitais na Califórnia. Até o final do ano, pretendemos abri-lo para todo o país.

Você mencionou que muitos pacientes que apresentam complicações no parto se parecem com você. Como isso informa o seu trabalho?

Eu sou uma sobrevivente da pré-eclâmpsia. Eu não poderia ter tido maiores privilégios acadêmicos, sendo o residente-chefe em obstetrícia e ginecologia da Universidade da Califórnia, em São Francisco, e ainda era uma paciente com grave morbidade materna. Quando meu filho nasceu, em 2004, tive um parto prematuro iatrogênico: fui induzido cinco semanas antes para começar a melhorar da pré-eclâmpsia, e meu bebê foi para a unidade de terapia intensiva neonatal. Não é de surpreender que tive uma depressão pós-parto bastante significativa após o nascimento dele.

Ser privilegiado não bastava. O excelente atendimento clínico não foi páreo para o impacto do racismo sistêmico.

Além disso, em 2004, ainda não tinham sido realizadas pesquisas que demonstrassem a redução da pré-eclâmpsia em pacientes como eu, a quem, devido à minha exposição ao racismo sistémico e ao meu estado de primeira gravidez, hoje teriam sido prescritas doses baixas de aspirina. Espalhar esse conhecimento de uma forma centrada no paciente é o que esperamos conseguir com a nossa campanha para promover a aspirina em baixas doses para a prevenção da pré-eclâmpsia. Estamos construindo uma base de evidências que realmente nos mostra as melhores maneiras de cuidar de populações grávidas específicas.