A maioria dos americanos enfrenta problemas com seus planos de seguro e isso está prejudicando o atendimento: pesquisa

A maioria dos americanos segurados tem lutado com uma ampla gama de obstáculos ao tentar obter cobertura para suas necessidades de saúde, mostra uma nova pesquisa nacional.

Ao todo, o relatório da KFF revelou inúmeros obstáculos à cobertura com todos os tipos de seguro saúde, incluindo a incapacidade de encontrar um provedor coberto na rede; atrasos na obtenção dos cuidados necessários; custos diretos inesperados; problemas para atender aos requisitos de pré-autorização; e negação total de reivindicações.

“Descobrimos que a maioria das pessoas – cerca de 60% – enfrenta problemas quando tenta usar sua cobertura”, observou a líder da pesquisa Karen Pollitz, pesquisadora sênior de reforma da saúde e seguros privados da KFF e codiretora do programa da KFF sobre pacientes e consumidores proteções.

“Também descobrimos que os consumidores só conseguem resolver seus problemas de seguro saúde na metade das vezes, enquanto cerca de 30% daqueles com problemas não tentam ou desistem”, acrescentou.

Outras descobertas principais incluíram que a maioria dos consumidores (51%) tem dificuldade em entender sua cobertura e como ela funciona; que a maioria (60%) não sabe que tem direitos legais para apelar de uma reclamação negada; e que a maioria (76%) não sabe para qual agência governamental ligar quando tem problemas com seu seguro.

E enquanto alguns problemas de cobertura “podem acabar sendo uma dor no pescoço”, Pollitz enfatizou que “para alguns consumidores, as consequências podem ser sérias”.

Por exemplo, entre aqueles que tiveram problemas de cobertura no último ano, cerca de 1 em cada 6 disse que o resultado foi atraso no atendimento ou nenhum atendimento. E um quarto disse que, quando recebiam atendimento, custavam mais do próprio bolso do que esperavam.

David Allen, diretor de comunicações e relações públicas da America’s Health Insurance Plans (AHIP, uma associação comercial e de defesa de empresas de seguros de saúde), rebateu as novas descobertas da KFF citando feedback positivo dos pacientes das próprias pesquisas da AHIP.

Por exemplo, ele apontou para os dados do AHIP sugerindo que cerca de 6 em cada 10 adultos com seguro baseado no empregador estão satisfeitos com sua cobertura e classificam a qualidade de seu plano como alta.

Quanto aos pacientes do Medicaid, Allen disse que a pesquisa do AHIP sugere que 84% são capazes de obter acesso regular aos cuidados necessários.

“Todo americano merece acesso a cuidados e cobertura de saúde acessíveis, abrangentes e de alta qualidade”, disse Allen. “Quando as pessoas têm uma experiência que não é a melhor possível, os provedores de planos de saúde recebem esse feedback, aprendem com ele, desenvolvem o que funciona e consertam o que não funciona”, acrescentou.

Ainda assim, as descobertas do KFF não se coadunam com Sara Collins, acadêmica sênior e vice-presidente de cobertura de saúde e acesso e acompanhamento do desempenho do sistema de saúde com o The Commonwealth Fund (uma fundação que visa promover um sistema de saúde equitativo e de alto desempenho) .

Sua opinião sobre os resultados: “O objetivo do seguro de saúde é permitir que as pessoas tenham acesso aos cuidados de saúde de que precisam para manter sua saúde”, disse ela. “Este estudo mostra que nosso sistema de seguro de saúde está falhando com muitos pacientes, especialmente aqueles que mais precisam.”

Para chegar a essa conclusão, Pollitz e sua equipe conduziram uma pesquisa online e por telefone com mais de 3.600 pessoas entre fevereiro e março, focada em quatro grupos de pacientes: aqueles que obtêm seu seguro primário por meio do trabalho (978 pacientes); aqueles cobertos pelo Medicare (885); aqueles cobertos pelo seguro compram diretamente através do mercado Affordable Care Act (Obamacare) (880); e aqueles cobertos pelo Medicaid (815).

No lado positivo, a maioria dos entrevistados (81%) disse que sua cobertura de saúde era “boa” ou “excelente” no geral.

Esse número caiu em sincronia com o declínio da saúde, no entanto, caindo para apenas 67% entre aqueles que indicaram que sua saúde era “razoável” ou “ruim”.

E mesmo expressando uma visão geralmente positiva de seu seguro, a maioria dos entrevistados disse que teve alguns problemas com sua cobertura.

Enquanto cerca de 6 em 10 de todos os entrevistados disseram que tiveram um problema de seguro no ano anterior, esse número aumentou para cerca de 67% entre os adultos com saúde ruim ou regular. Em comparação, apenas cerca de 56% das pessoas com boa saúde relataram uma experiência negativa recente com sua cobertura.

Entre aqueles que tiveram problemas com o seguro, cerca de 1 em cada 6 disseram que não conseguiram os cuidados de que precisavam como resultado. Cerca de 15% disseram que sua saúde realmente piorou como consequência de tais problemas, e quase 3 em cada 10 disseram que, quando conseguiram atendimento, desembolsaram mais dinheiro do que o previsto.

Cerca de um quarto dos pacientes disseram que lutaram para descobrir o que significava “franquias” e/ou “copagamentos”. Uma quantidade semelhante disse que lutou para verificar quais cuidadores e instalações estavam na rede.

O tipo de seguro também parecia estar ligado ao tipo de problema experimentado, com as recusas de sinistro mais comuns entre aqueles com seguro do empregador e/ou Affordable Care Act. Por outro lado, encontrar provedores na rede foi mais um problema entre aqueles com Medicare ou Medicaid.

A pesquisa revelou que mais de 4 em 10 daqueles que disseram que sua saúde mental era ruim ou regular relataram não receber os cuidados ou medicamentos de que precisavam. Cerca de 1 em cada 5 disse que um tratamento psiquiátrico específico de que precisava não estava coberto por seu plano.

Quanto a como melhorar as coisas, Pollitz disse que a pesquisa também revelou “um esmagador apoio bipartidário a medidas para tornar o seguro mais fácil de usar e entender e para tornar os problemas de seguro mais fáceis de corrigir ou evitar”.

Em particular, ela apontou para o potencial de “programas de assistência ao consumidor” (CAPs), que foram autorizados pelo Congresso em 2010 para fornecer assistência gratuita ao consumidor em apelações de recusas de seguro.

O problema: o Congresso falhou em financiar CAPs desde então, muitos fecharam ou reduziram seus serviços.

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