A sobrevida do paciente em Choque depende do elo entre esses três fatores: identificar, agir rapidamente e avaliar a resposta! E é o embasamento cientifico o responsável pela coesão, que neste ponto que estamos discutindo, o choque, representa a tênue linha entre a vida e a morte do paciente.
Como o Choque evolui
Tipos de Choque
Fisiopatologia:
Entendendo melhor o que acontece com o corpo
Choque pode ser definido como uma síndrome caracterizada pela redução da perfusão tecidual sistêmica, levando a disfunção orgânica.
Imagine todas as células do organismo sem receber nutrientes e oxigênio?! Uma cascata de disfunções irão acontecer não é? Pois é, exatamente isso que acontece no quadro clínico do choque! Todos os órgãos sofrem por não receberem o aporte de que necessitam.
No choque, as células carecem de suprimento sanguíneo adequado e são privadas de nutrientes e oxigênio. Em tais condições, produzem energia através do metabolismo anaeróbico, gerando acidose metabólica.
Na tentativa de aumentar o aporte de glicose para células produzirem energia ocorre a glicogenólise e a glicólise. São liberados mediadores inflamatórios, cortisol, catecolaminas, glucagon e citocinas, resultando em: HIPERGLICEMIA; RESISTÊNCIA INSULÍNICA; AUMENTO DA PERMEABILIDADE VASCULAR
O corpo produz mecanismo para tentar retomar a hemostasia, que no inicio geralmente conseguem manter a pressão arterial dentro dos limites de normalidade. Mas, se não for revertido, o choque evolui para as fases progressiva e irreversível.
Como o Choque evolui?
O choque tem três estágios:
Compensatório
Progressivo
Irreversível
O ESTÁGIO COMPENSATÓRIO é caracterizado por manter a pressão arterial dentro dos limites devido aos mecanismos compensatórios.
A pressão arterial é regulada por barorreceptores localizados no seio carotídeo e no arco aórtico. Esses receptores são responsáveis por monitorar a volemia e regular as atividades neuronais e endócrinas.
Quando a pressão cai, a medula suprarrenal libera catecolaminas (adrenalina e noroadrenalina), que aumentam a frequência e a contratilidade cardíaca.
Os rins regulam a PA através do sistema renina angiotensina, liberando renina, que converte angiotensina 1 em angiotensina 2, um potente vasoconstritor. Ocorre redução do fluxo sanguíneo renal e consequente liberação de aldosterona, resultando em retenção de sódio. A elevada concentração de sódio estimula a liberação de hormônio anti diurético para reter água.
Também ocorre redução da perfusão periférica e aumento do aporte sanguíneo para os órgãos alvos: cérebro, coração e pulmões.
Sinais e Sintomas:
- Oligúria ou anúria
- Pele fria e pegajosa
- Sons intestinais hipoativos
- Taquicardia
- Acidose metabólica + taquipneia (mecanismo compensatório)
- Confusão mental
O ESTÁGIO PROGRESSIVO inicia quando os mecanismos compensatórios não são mais suficientes para manter a pressão arterial normal. É caracterizado por hipotensão ( PA<90 mmHg ou 40 mmHg abaixo dos parâmetros basais).
A sobrecarga leva a falência da bomba cardíaca. Inúmeros mediadores químicos são liberados gerando aumento da permeabilidade capilar e edema. Os agentes pró-inflamatórios e anti-inflamatórios ativam o sistema de coagulação na tentativa de restabelecer a hemostasia.
As chances de sobrevida dependem da saúde geral antes do choque e do tempo que o organismo leva para restaurar a perfusão tecidual. A medida que o choque progride, os sistemas orgânicos descompensam.
Veja o que acontece em cada sistema nesse estágio:
No SISTEMA RESPIRATÓRIO o fluxo sanguíneo pulmonar diminuído e consequente hipoxia desencadeiam a liberação de mediadores inflamatórios. A resposta inflamatória leva a vasoconstrição pulmonar. Esse quadro é caracterizado porrespirações rápidas e superficiais, roncos e sibilos difusos
*Os alvéolos hipoperfundidos param de produzir surfactante e colabam (murmúrios vesiculares ausentes)
*Os capilares começam extravasar gerando edema pulmonar (estertores) e disfunção de perfusão (efeito shunt)
Essa condição é chamada de Lesão Pulmonar Aguda
No SISTEMA CARDIOVASCULAR a hipoxia e hipotensão resultam em taquicardia e arritmia. Pode ocorrer dor torácica ou até mesmo infarto agudo do miocárdio;
No SISTEMA NEUROLÓGICO a hipoxia cerebral pode resultar em confusão, agitação, sonolência, letargia e perda da consciência;
No SISTEMA RENAL, a hipoperfusão pode levar a lesão renal aguda. Ocorre disfunção dos mecanismos renais relacionados à manutenção da PA e da manutenção do equilíbrio acido base;
No FÍGADO, a hipoperfusão resulta em diminuição da capacidade de metabolizar fármacos e metabólitos (como amônia e acido lático). As enzimas hepáticas e a bilirrubina ficam elevadas podendo acarretar em icterícia;
No SISTEMA GASTRO-INTESTINAL a isquemia pode provocar úlceras de estresse no estômago, aumentando o risco de sangramento. A mucosa do intestino delgado pode evoluir com necrose, desprendendo-se e causando diarreia sanguinolenta;
No SISTEMA HEMATOLÓGICO, as citocinas inflamatórias ativam a cascata de inflamação. Pode ocorrer coagulação disseminada com formação de múltiplos trombos e sangramento;
No ESTÁGIO IRREVERSÍVEL, não há mais resposta ao tratamento. A insuficiência renal e hepática + metabolismo lático resulta em uma avassaladora acidose metabólica. O sistema cardiovascular não é capaz de manter Pressão Arterial Média (PAM) adequada para a perfusão e mesmo com ventilação mecânica não há oxigenação adequada. Ocorre disfunção de multíplos órgãos e a morte é iminente.
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TIPOS DE CHOQUE
O que diferencia os tipos de choque é a fisiopatologia, a forma como inicia e evolui. São três os tipos:
- Hipovolêmico
- Cardiogênico
- Circulatório ou distributivo ou vasogênico, sendo três subtipos:
Séptico
Neurogênico
Anafilático
O choque hipovolêmico caracteriza-se por volume intravascular diminuído. A sequência de eventos inicia com diminuição da volemia, consequentemente chega menos sangue ao coração e diminui o débito cardíaco, comprometendo a perfusão tecidual. Pode ser ocasionado por exemplo por uma hemorragia.
Os principais sinais e sintomas são: pele fria, pegajosa, e taquicardia. A posição de tredelemburg é indicada.
O choque cardiogênico ocorre quando a capacidade do coração de bombear o sangue é comprometida. As causas podem ser coronarianas, como por exemplo no IAM, ou não coronarianas, relacionadas as condições que estressam o miocárdio como: hipoxemia, acidose, hipoglicemia, tamponamento cardíaco, insuficiência cardíaca.
Os principais sinais e sintomas são: dor precordial, fadiga, sensação iminente de morte, instabilidade hemodinâmica.
O choque distributivo ou circulatório ocorre quando o volume de sangue se represa nos vasos sanguíneos periféricos. Um evento precipitante leva à vasodilatação e ativação da resposta inflamatória, resultando em má distribuição do volume sanguíneo, retorno venoso diminuído, débito cardíaco diminuído e má perfusão tecidual.
De acordo com o evento precipitante pode ser subdivido em:
Choque Séptico: um ou mais focos infecciosos desencadeiam a resposta inflamatória sistêmica (SIRS).
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Os principais sinais e sintomas são: febre, pele ruborizada, taquicardia, náusea, vômito e diarreia. Evolui com hipotermia e pele fria e cianótica.
Choque neurogênico: pode ser causado por lesão espinal, hipoglicemia, anestesia espinal ou outra lesão do sistema nervoso. Ocorre perda de equilíbrio entre o sistema nervoso parassimpático e simpático, com predomínio do sistema parassimpático, que leva a vasodilatação sistêmica.
Os principais sinais e sintomas são: pela seca e quente, hipotensão e bradicardia.
Choque anafilático: é causado por uma reação alérgica extrema á algo, como um medicamento, um alimento, ao latéx ou até mesmo à picada de insetos. Só ocorre se a pessoa já tiver tido contato prévio com o antígeno. Esse choque é desencadeado por uma reação antígeno- anticorpo sistêmica. Geralmente tratado com adrenalina.
Os principais sinais e sintomas são: evolução rápida, hipotensão e comprometimento respiratório.
Cuidados de Enfermagem
A assistência de enfermagem irá variar muito de acordo com o tipo e evolução do choque, por isso o plano de cuidados deverá ser revisado constantemente e a equipe de enfermagem precisa estar próxima ao doente. O paciente em estado de Choque exige cuidados intensivos diante do risco iminente de morte.
Os principais cuidados de enfermagem são:
- Controle de glicemia capilar
- Manter monitor multi-paramêtrico
- Coletar exames laboratoriais na urgência
- Manter oxigenoterapia
- Controle da dor
- Determinar melhor decúbito de acordo com o tipo de choque
- Acesso venoso calibroso
- Lembre-se: drogas vasoativas, devem ser administradas por cateter venoso central em bomba de infusão contínua!
Referência Bibliográfica:
Smeltzer SC, Bare BG, Hinkle JL, Cheever KH. Choque e Síndrome da Disfunção de Múltiplos orgãos . In: Smeltzer SC, Bare BG, Hinkle JL, Cheever KH, Brunner& Suddart: tratado de enfermagem médico-cirúrgica.Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011.p. 310-332.
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