Disparidades nos cuidados aumentam o risco de amputação

Testes de rotina de baixo custo podem ajudar a reduzir disparidades e custos de saúde para pessoas com doença arterial periférica (DAP), de acordo com uma nova declaração científica da American Heart Association, publicada hoje na revista Circulação.

A nova declaração científica, “Disparidades de saúde na doença arterial periférica”, analisa as pesquisas mais recentes, descreve as disparidades raciais e étnicas no diagnóstico e tratamento de PAD e oferece soluções potenciais para reduzir as disparidades e aumentar a igualdade de saúde entre pessoas com PAD.

Estudos anteriores descobriram que a DAP e suas consequências afetam desproporcionalmente indivíduos negros, índios americanos ou hispânicos. Esses grupos demográficos apresentam taxas mais altas de DAP e piores resultados relacionados à DAP, como incapacidade, depressão, doença arterial coronariana, doença cerebrovascular e/ou amputação de membros.

A DAP é um estreitamento das artérias que transportam sangue para as extremidades, muitas vezes levando à redução do suprimento de sangue para as pernas. É o resultado do acúmulo de placas gordurosas nas artérias e causa dor, cãibras ou fraqueza nas pernas e pés ao caminhar. Aproximadamente 1 em cada 10 pessoas com DAP pode desenvolver isquemia crônica que ameaça os membros, em que as pessoas sentem dor mesmo quando estão em repouso e correm maior risco de amputação de membros e morte por doença cardiovascular.

Além disso, pessoas com DAP que também têm diabetes tipo 2 têm uma taxa maior de complicações, incluindo amputação, em comparação com pessoas sem diabetes tipo 2. Mais de 12 milhões de pessoas nos EUA e 200 milhões de pessoas em todo o mundo têm DAP, e a maioria das pessoas que vivem com DAP tem 40 anos ou mais.

A declaração aconselha triagem preventiva de rotina e de baixo custo e monitoramento para pessoas com DAP, que inclui teste de hemoglobina A1c (uma medida de glicose no sangue como uma média de 3 meses), medições do índice tornozelo-braquial (um teste comparativo da pressão arterial no tornozelo vs. braço para monitorar o fluxo sanguíneo) e, para aqueles com diabetes tipo 2, exames dos pés para verificar ulcerações e neuropatia.

“Esta condição debilitante tem resultados devastadores, como a amputação de membros maiores, que muitas vezes leva a uma menor qualidade de vida e maior incapacidade, e resulta em ônus social e econômico para os indivíduos e suas famílias, além de representar um enorme ônus financeiro para o sistema de saúde. ” disse o membro do grupo de redação da declaração Carlos Mena-Hurtado, MD, professor associado de cardiologia e diretor de medicina vascular no Yale New Haven Hospital e na Yale University em New Haven, Connecticut. “Pacientes de alto risco devem receber rotineiramente medidas preventivas de baixo custo. Prevenir problemas antes que eles ocorram pode ajudar a melhorar a qualidade de vida e reduzir os custos de saúde a longo prazo para pessoas com PAD”.

Algumas das disparidades identificadas na declaração incluem:

• Quase 1 em cada 3 adultos negros pode desenvolver DAP, em comparação com cerca de 1 em cada 5 hispânicos ou brancos.
• Ao procurar atendimento médico, os adultos negros são mais propensos a ter DAP mais avançada e são mais propensos a sofrer amputação de perna ou pé em comparação com adultos brancos.
• Comparados aos adultos brancos, os adultos negros, hispânicos e índios americanos apresentam menores taxas de sobrevivência e pior qualidade de vida após a amputação. As pessoas nesses grupos demográficos também são menos propensas a usar uma prótese para recuperar a capacidade de andar e mais propensas a viver em uma casa de repouso.
• Pessoas de grupos raciais e étnicos sub-representados também têm um risco aumentado de morte após a amputação, com a taxa de morte dentro de cinco anos variando de 45% a 60%, dependendo do local da amputação.
• O acesso limitado aos recursos de saúde pode desempenhar um papel nas diferenças nos resultados para pacientes com DAP. Adultos sub-representados, rurais e de baixa renda correm maior risco de não ter seguro e são mais propensos a procurar atendimento em um estágio mais avançado da doença em comparação com adultos brancos, urbanos e de renda mais alta, o que aumenta o risco de amputação.

Mena-Hurtado acrescentou: “Mesmo depois de controlar os fatores de risco cardiovasculares tradicionais, ficamos surpresos ao descobrir que a maior prevalência de DAP persiste entre os adultos negros. No entanto, agora sabemos que os determinantes sociais da saúde, como acesso a alimentos nutritivos, bairros acessíveis e desigualdades estruturais, têm um impacto profundo no estado de saúde de um indivíduo.”

Disparidades nos fatores de risco para DAP

O tabagismo é o fator de risco mais importante para a DAP. De acordo com o comunicado, as pessoas que são descendentes de índios americanos e nativos do Alasca têm taxas mais altas de tabagismo do que pessoas de outros grupos raciais e étnicos. Embora as taxas de tabagismo tenham diminuído nos EUA em geral, o declínio foi menor entre adultos negros e índios americanos.

Outros fatores de risco para DAP incluem diabetes tipo 2, pressão alta, colesterol alto e obesidade. Pessoas negras ou hispânicas têm taxas mais altas de obesidade em comparação com adultos brancos nos EUA. Além disso, adultos negros com DAP também têm taxas mais altas de diabetes tipo 2, pressão alta e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) do que adultos brancos.

Diferenças na saúde vascular também podem contribuir para taxas mais altas de DAP entre adultos negros. Os determinantes sociais da saúde têm sido associados a alterações na função dos vasos sanguíneos e aumento do envelhecimento e rigidez dos vasos sanguíneos, o que, por sua vez, aumenta o risco de DAP. Vários estudos descobriram que adultos negros são mais propensos a ter envelhecimento vascular acelerado, redução da função endotelial, aumento da rigidez arterial e biomarcadores elevados de inflamação sistêmica, que estão associados a um risco aumentado de doença cardiovascular.

Possíveis soluções para reduzir as disparidades

A declaração sugere oportunidades para reduzir as disparidades nos cuidados PAD de três perspectivas:

• uma abordagem sistêmica que integra a triagem de PAD aos cuidados de rotina;
• melhorar a competência cultural e aumentar a diversidade de clínicos e médicos; e
• melhorar a educação da comunidade e os programas de apoio.

O grupo de redação sugere que os avanços emergentes nas consultas de telessaúde e no monitoramento remoto de pacientes podem ajudar a expandir o acesso aos cuidados preventivos e de rotina. A implementação mais ampla de telessaúde e monitoramento remoto pode ajudar a reduzir o número desproporcionalmente alto de amputações nos EUA, em geral, e especialmente entre pessoas de diversos grupos raciais e étnicos.

Os esforços de saúde da comunidade destinados a aumentar a conscientização pública e o conhecimento sobre a DAP também podem ajudar a melhorar os resultados dos pacientes. Como exemplo, a declaração cita novas abordagens para fornecer cuidados de saúde e aumentar a conscientização entre os homens negros, como triagem e acompanhamento em barbearia. Estudos demonstraram que os programas de assistência e apoio baseados na comunidade são eficazes para reduzir a pressão arterial e aumentar a conscientização sobre a DAP.

Parar de fumar, melhorar a dieta e a terapia de exercícios são essenciais para reduzir o risco cardiovascular, a mortalidade e as taxas de amputação em pessoas com DAP. Intervenções que aumentem o acesso a alimentos saudáveis ​​e assegurem sensibilidade a diversos padrões culturais de alimentação podem ajudar a reduzir internações hospitalares e custos com saúde. Os exemplos incluem programas que fazem parceria com bancos de alimentos e implementam hortas comunitárias.

Para pessoas com DAP estabelecida, medicamentos para controlar a pressão arterial, diminuir o colesterol e reduzir a coagulação do sangue podem ser considerados para reduzir o risco de ataque cardíaco, derrame, amputação e morte cardiovascular. Procedimentos de revascularização cirúrgica que restauram o fluxo sanguíneo em artérias bloqueadas, como bypass arterial de membros inferiores, foram menos prováveis ​​de serem oferecidos em certas regiões dos EUA, especialmente entre populações negras, hispânicas e indígenas americanas. Maior acesso a esses procedimentos e cuidados de acompanhamento também podem ajudar a reduzir as disparidades.

“É essencial que os profissionais de saúde entendam as disparidades na prevalência e nos resultados da DAP para fornecer cuidados adequados e baseados em evidências e preencher as lacunas no tratamento dessa população diversificada de pacientes. Os sistemas de saúde precisam otimizar intervenções custo-efetivas em cada passo”, Mena-Hurtado.