Mamografia aos 40? Diretrizes para rastreamento do câncer de mama despertam novo debate

Embora os médicos tenham aplaudido a recomendação de um painel nomeado pelo governo de que as mulheres façam mamografia de rotina para câncer de mama a partir dos 40 anos, abaixo dos 50, nem todos aprovam.

Alguns médicos e pesquisadores que investem em uma abordagem mais individualizada para encontrar tumores problemáticos são céticos, levantando questões sobre os dados e o raciocínio por trás da reviravolta da Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA em relação às suas diretrizes de 2016.

“As evidências não são convincentes para começar todos aos 40”, disse Jeffrey Tice, professor de medicina da Universidade da Califórnia-San Francisco.

Tice faz parte da equipe de pesquisa do estudo WISDOM, que visa, nas palavras da cirurgiã de câncer de mama e líder da equipe Laura Esserman, “testar de maneira mais inteligente, não testar mais”. Ela lançou o estudo em andamento em 2016 com o objetivo de adaptar a triagem ao risco da mulher e encerrar o debate sobre quando fazer mamografias.

Os defensores de uma abordagem personalizada enfatizam os custos da triagem universal aos 40 anos – não em dólares, mas sim em resultados falso-positivos, biópsias desnecessárias, tratamento excessivo e ansiedade.

As diretrizes vêm da Força-Tarefa de Serviços Preventivos do Departamento Federal de Saúde e Serviços Humanos, um painel independente de 16 especialistas médicos voluntários encarregados de ajudar a orientar médicos, seguradoras de saúde e formuladores de políticas. Em 2009 e novamente em 2016, o grupo apresentou a recomendação atual, que elevou a idade para iniciar a mamografia de rotina de 40 para 50 anos e instou as mulheres de 50 a 74 anos a fazer mamografias a cada dois anos. As mulheres de 40 a 49 anos que “atribuem um valor maior ao benefício potencial do que aos danos potenciais” também podem procurar a triagem, disse a força-tarefa.

Agora, a força-tarefa emitiu um rascunho de uma atualização de suas diretrizes, recomendando a triagem para todas as mulheres a partir dos 40 anos.

“Esta nova recomendação ajudará a salvar vidas e evitar que mais mulheres morram devido ao câncer de mama”, disse Carol Mangione, professora de medicina e saúde pública da UCLA, que presidiu o painel.

Mas a evidência não é clara. Karla Kerlikowske, professora da UCSF que pesquisa mamografia desde a década de 1990, disse que não viu uma diferença nos dados que justifique a mudança. A única maneira de explicar as novas diretrizes, disse ela, era uma mudança no painel.

“São membros diferentes da força-tarefa”, disse ela. “Eles interpretaram os benefícios e danos de forma diferente.”

Mangione, no entanto, citou dois pontos de dados como impulsionadores cruciais das novas recomendações: aumento da incidência de câncer de mama em mulheres mais jovens e modelos que mostram o número de vidas que a triagem pode salvar, especialmente entre mulheres negras.

Não há evidência direta de que a triagem de mulheres na faixa dos 40 anos salvará vidas, disse ela. O número de mulheres que morreram de câncer de mama diminuiu constantemente de 1992 a 2020, em parte devido à detecção precoce e melhor tratamento.

Mas os modelos preditivos que a força-tarefa construiu, com base em várias suposições em vez de dados reais, descobriram que a expansão da mamografia para mulheres na faixa dos 40 anos pode evitar 1,3 mortes adicionais por 1.000 nessa coorte, disse Mangione. Mais criticamente, ela disse, um novo modelo incluindo apenas mulheres negras mostrou que 1,8 por 1.000 poderia ser salvo.

Um aumento anual de 2% no número de pessoas de 40 a 49 anos diagnosticadas com câncer de mama nos EUA de 2016 a 2019 alertou a força-tarefa para uma tendência preocupante, disse ela.

Mangione chamou isso de “salto realmente considerável”. Mas Kerlikowske o chamou de “bem pequeno” e Tice o chamou de “muito modesto” – percepções conflitantes que ressaltam o quanto a arte está envolvida na ciência das diretrizes de saúde preventiva.

Os membros da força-tarefa são nomeados pela Agência de Pesquisa e Qualidade em Saúde do HHS e têm mandatos de quatro anos. As novas diretrizes preliminares estão abertas para comentários públicos até 5 de junho. Depois de incorporar o feedback, a força-tarefa planeja publicar sua recomendação final em JAMAo Jornal da Associação Médica Americana.

Quase 300.000 mulheres serão diagnosticadas com câncer de mama nos EUA este ano, e isso matará mais de 43.000, de acordo com as projeções do National Cancer Institute. A expansão da triagem para incluir mulheres mais jovens é vista por muitos como uma maneira óbvia de detectar o câncer mais cedo e salvar vidas.

Mas os críticos das novas diretrizes argumentam que existem compensações reais.

“Por que não começar no nascimento?” Steven Woloshin, professor do Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice, perguntou retoricamente. “Por que não todos os dias?”

“Se não houvesse desvantagens, isso poderia ser razoável”, disse ele. “O problema são os falsos positivos, que são muito assustadores. O outro problema é o diagnóstico excessivo.” Alguns tumores de mama são inofensivos e o tratamento pode ser pior do que a doença, disse ele.

Tice concordou que o tratamento excessivo é um problema subestimado.

“Esses cânceres nunca causariam sintomas”, disse ele, referindo-se a certos tipos de tumores. “Alguns simplesmente regridem, encolhem e desaparecem, crescem tão lentamente que uma mulher morre de outra coisa antes que cause problemas.”

A triagem tende a encontrar cânceres de crescimento lento que são menos propensos a causar sintomas, disse ele. Por outro lado, as mulheres às vezes descobrem cânceres letais de rápido crescimento logo após terem feito mamografias limpas.

“Nosso forte sentimento é que um tamanho não serve para todos e que precisa ser personalizado”, disse Tice.

O WISDOM, que significa “Mulheres informadas para rastrear dependendo das medidas de risco”, avalia o risco dos participantes em 40, revisando o histórico familiar e sequenciando nove genes. A ideia é iniciar a mamografia regular imediatamente para as mulheres de alto risco enquanto se espera pelas de menor risco.

As mulheres negras são mais propensas a fazer mamografias de rastreamento do que as mulheres brancas. No entanto, elas têm 40% mais chances de morrer de câncer de mama e são mais propensas a serem diagnosticadas com câncer mortal em idades mais jovens.

A força-tarefa espera que as mulheres negras se beneficiem mais com a triagem precoce, disse Mangione.

Não está claro por que as mulheres negras são mais propensas a ter os cânceres de mama mais letais, mas a pesquisa aponta para disparidades no tratamento do câncer.

“As mulheres negras não obtêm acompanhamento de mamografias tão rapidamente ou tratamento adequado tão rapidamente”, disse Tice. “Isso é o que realmente impulsiona as discrepâncias na mortalidade.”

O debate também continua sobre a triagem para mulheres de 75 a 79 anos. A força-tarefa optou por não solicitar a triagem de rotina na faixa etária mais avançada porque um estudo observacional não mostrou nenhum benefício, disse Mangione. Mas o painel emitiu um apelo urgente para pesquisas sobre se mulheres com 75 anos ou mais deveriam receber mamografia de rotina.

A modelagem sugere que a triagem de mulheres mais velhas poderia evitar 2,5 mortes por 1.000 mulheres nessa faixa etária, mais do que aquelas salvas pela expansão da triagem para mulheres mais jovens, observou Kerlikowske.

“Sempre dizemos que as mulheres com mais de 75 anos devem decidir junto com seus médicos se farão mamografias com base em suas preferências, valores, histórico de saúde e histórico familiar”, disse Mangione.

Tice, Kerlikowske e Woloshin argumentam que o mesmo vale para mulheres na faixa dos 40 anos.

2023 KFF Health News.

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