Lidando com as considerações éticas da pesquisa sobre demência

Quando Emily Largent trabalhava como enfermeira de UTI na UCLA, ela não se esquivava dos casos difíceis. Não eram necessariamente os próprios procedimentos médicos que eram desafiadores; cuidar de pacientes após transplantes de órgãos ou cuidar de um paciente em suporte de vida faziam parte da descrição do trabalho. O que realmente atraiu Largent para um caso foram as difíceis decisões envolvidas. Esse paciente deveria realmente ser candidato a um transplante de órgão? O que fazemos quando a família de um paciente discorda sobre o fim do suporte vital?

Enquanto Largent trabalhava nesses casos, ela via as mesmas perguntas surgirem repetidamente – e ela tinha que resolvê-las repetidamente. “E me ocorreu”, diz ela, “que esses podem ser casos em que precisamos de uma mudança sistêmica, para que não precisemos repetidamente apresentar soluções pontuais”.

Essa percepção levou Largent a ingressar em uma bolsa de bioética nos Institutos Nacionais de Saúde (NIH) com Ezekiel Emmanuel, agora professor da Penn Integrates Knowledge University e vice-reitor de iniciativas globais. Ela passou a obter seu JD e Ph.D. dentro Polícia da saúde e agora é professor assistente de ética médica e política de saúde na Perelman School of Medicine da Universidade da Pensilvânia. Embora ela não trabalhe mais na UTI, ela construiu uma carreira dissecando o problemas éticos em torno de uma das principais causas de morte nos Estados Unidos: a doença de Alzheimer.

A doença de Alzheimer é “um grande problema de saúde pública”, diz Largent. Cerca de 1 em cada 9 pessoas com mais de 65 anos tem demência de Alzheimer, e novos diagnósticos da doença neurodegenerativa devem dobrar até 2050. A crescente ameaça da doença de Alzheimer alimentou a busca por uma cura ou tratamento modificador da doença.

Com bilhões de dólares canalizados para a pesquisa de Alzheimer a cada ano, os pesquisadores descobriram muitas das anormalidades moleculares subjacentes à demência e encontraram novas maneiras de testar fatores de risco e marcadores de doenças. Esta pesquisa fundamental é essencial para o desenvolvimento de uma cura, mas também revelou falhas nos sistemas que existem para cuidar e proteger pacientes com Alzheimer.

Usando biomarcadores para o bem

“Os avanços na pesquisa estão mudando o que significa ter um diagnóstico de Alzheimer para os pacientes e suas famílias”, diz Largent. Uma das formas que está acontecendo é através do uso de biomarcadores em pesquisas e em prática clínica. Os biomarcadores são indicadores físicos de uma doença que podem ser medidos por meio de procedimentos como exames de sangue, exames de imagem ou biópsias.

Um dos biomarcadores mais importantes para a doença de Alzheimer é uma proteína chamada beta-amilóide. Esta proteína compõe placas amilóides, uma anormalidade cerebral que é uma característica da doença de Alzheimer. Enquanto placas amiloides são mais abundantes no cérebro de pacientes com demência grave de Alzheimer, eles começam a se acumular muito antes de os pacientes perceberem qualquer problema de memória.

O fato de o acúmulo de placa amilóide preceder a perda de memória tornou a proteína um alvo principal para pesquisadores que desejam estudar a doença de Alzheimer em estágio inicial. Os cientistas acreditam que, se um tratamento for desenvolvido, funcionará melhor se for administrado precocemente, antes que o Alzheimer danifique o cérebro de forma muito extensa.

“Houve um esforço em estudos de pesquisa para encontrar pessoas que tenham esses biomarcadores e sejam cognitivamente intactas”, diz Largent. Embora ter altos níveis de amilóide não garanta que uma pessoa desenvolverá demência no futuro, isso aumenta muito o nível de risco. Isso torna as pessoas com altos níveis de amilóide candidatos ideais para ensaios clínicos que testam intervenções precoces.

Como o desejo de encontrar participantes do estudo com biomarcadores para a doença de Alzheimer cresceu, também aumentou o número de pessoas cognitivamente saudáveis ​​que estão aprendendo sobre seu status de biomarcador. Embora os testes de amilóide tenham se tornado uma ferramenta indispensável na pesquisa, Largent teme que a divulgação do status do biomarcador para pessoas saudáveis ​​- mesmo que venha com a possibilidade de medicação para tratar a doença – possa ter consequências imprevistas. “Socialmente, não estamos preparados para isso”, diz ela.

Seus medos decorrem da natureza altamente carregada dos resultados dos biomarcadores e seu potencial para mudar a vida de uma pessoa. Quando Largent e seus colegas entrevistaram indivíduos cognitivamente saudáveis ​​que haviam sido diagnosticados com altos níveis de amilóide em um estudo de 2021 publicado no Revista de Direito e Biociênciaseles descobriram que, para alguns, os resultados do teste provocaram sentimentos de decepção e medo de perder sua identidade.

“Uma colonoscopia não vai mudar quem eu sou”, disse um paciente com níveis elevados de amiloide entrevistado como parte do estudo. Mas “este é o meu cérebro envolvido”.

A pesquisa de Largent descobriu que, embora um resultado positivo do teste de biomarcador permitisse aos pacientes planejar a possibilidade de demência, também ameaçava seu senso de identidade e lançava uma nuvem nos próximos anos. Essas preocupações não chegaram a causar depressão ou pensamentos suicidas, mas moldaram a quem os pacientes contaram sobre os resultados dos testes. Muitos com altos níveis de amiloide se preocupavam com a forma como os outros os veriam ao saber de seu status de risco de Alzheimer, embora não tivessem problemas de memória e talvez não os desenvolvessem por anos, se é que algum dia.

Esses temores incluíam a preocupação de que empregadores, provedores de habitação e seguradoras que soubessem de seu status de biomarcador pudessem levar ao estigma e à discriminação, e Largent concorda que suas ansiedades são válidas. “De onde estou, temos uma situação em que nossa compreensão científica da doença de Alzheimer está superando rapidamente qualquer tipo de lei existente ou proteções políticas”, diz ela. “Nós realmente não temos proteção legal para pessoas que sofrem discriminação devido ao seu status de biomarcador”.

‘Círculos’ de influência

Os diagnósticos anteriores de Alzheimer não afetam apenas o paciente; eles também mudam a vida de seus cônjuges, familiares e amigos. Largent diz que, quando consideramos o número crescente de casos de Alzheimer, também precisamos imaginar os “círculos” de pessoas que esses casos afetam. Dentro um 2019 JAMA Neurologia estudar, Largent descobriu que diagnósticos precoces baseados em biomarcadores estavam causando o crescimento desses “círculos”. Quando um paciente recebe um resultado de teste com amiloide elevado ou fatores de risco genéticos, “você começa a ver as pessoas ao seu redor pensando em assumir o papel de cuidador no futuro”, diz Largent.

Isso significa que mais pessoas esperam se tornar cuidadoras informais ou não remuneradas de pacientes com Alzheimer e demência nos próximos anos. “Como país, temos uma enorme dependência excessiva de cuidados informais”, diz Largent. É um fardo para muitos americanos que, de acordo com os Centros de Controle de Doenças, pode levar à perda de sono, problemas de saúde mental e até comprometimento da saúde física.

Os cuidadores também podem desempenhar um grande papel na própria pesquisa de Alzheimer. Os ensaios clínicos de Alzheimer geralmente exigem que um paciente se inscreva com um parceiro de estudo, um indivíduo próximo ao paciente que pode monitorar o estado mental do paciente, auxiliar nas tarefas diárias, administrar medicamentos e garantir que eles compareçam às consultas médicas.

Quando Largent examinou quem tinha maior probabilidade de assumir o papel de parceiro de estudo em uma Jornal da Doença de Alzheimer estudo este ano, ela descobriu que os parceiros de estudo eram na maioria das vezes cônjuges. Isso significa que, para pacientes com Alzheimer sem cônjuge, inscrever-se em um ensaio clínico representa um desafio maior.

“Existe uma justificativa científica e ética muito boa para exigir parceiros de estudo”, diz Largent, “mas pode ter essas consequências não intencionais de prejudicar alguns indivíduos que podem querer se inscrever em pesquisas, mas não conseguem”.

soluções de cuidado

Largent espera que as políticas que regulam a pesquisa de Alzheimer continuem a se desenvolver para que os pacientes que desejam fazer parte de testes clínicos para encontrar tratamentos modificadores da doença podem ser incluídos. Ela ressalta a importância de fornecer recursos e apoio aos pacientes e cuidadores e se preparar para o crescimento da demanda do sistema de saúde.

Devido à crescente popularidade do uso de biomarcadores, Largent também defende proteções legais para pacientes com biomarcadores precoces de Alzheimer e fatores de risco genéticos, e ela está desenvolvendo protocolos que os médicos podem usar para divulgar os dados dos pacientes. biomarcador resultados de testes de forma responsável.

“Espero que haja uma terapia modificadora da doença que possamos dar às pessoas para retardar ou prevenir o aparecimento da demência”, diz Largent. Mas mesmo que um novo tratamento seja descoberto, “não teremos uma solução para todos. Esta não é uma doença da qual seremos capazes de nos curar. muito cuidado com as pessoas.”