Qual é a importância de se assinalar o Dia Mundial da Luta contra a SIDA?
Numa altura em que tão pouco se fala desta patologia, todos os motivos para falar dela são importantes. Estamos, de certa forma, a assistir a um retrocesso e a uma falta de informação da população em geral. Fala-se muito pouco sobre esta doença e, por isso, qualquer oportunidade para informar as pessoas, motivá-las a fazer o teste e aumentar o rastreio é bem-vinda. Nesse sentido, assinalar o Dia Mundial tem uma grande importância.
Considera que houve um retrocesso nesse sentido?
Na transmissão de conhecimento à população, sem dúvida que sim. Houve uma altura em que, mesmo sem termos todas as ferramentas terapêuticas e diagnósticas que temos hoje, falava-se muito mais desta patologia junto da população em geral. Havia um maior alerta para as medidas preventivas e para as formas de transmissão. Hoje, a nível da comunicação social generalista, fala-se cada vez menos do VIH, o que gera desinformação. Vemos novamente pessoas – com novos diagnósticos ou seus familiares – com uma falta de informação gritante. Não houve progressos na informação disponível para a população.
Há 20 ou 30 anos, falava-se muito da SIDA porque era visto como algo terrível. Porém, com os tratamentos atuais, a doença poderá já não ser percecionada dessa forma, levando a que não seja tão debatida…
Penso que sim. Há uma certa desvalorização da doença. Mas não podemos esquecer que se trata de uma doença crónica e que exige prevenção e diagnóstico precoce. Embora os números possam indicar uma ligeira redução de novos casos, a tipologia dos doentes que nos chegam é preocupante: são diagnósticos tardios, em estádios muito avançados, com uma depressão imunitária severa. Nestes casos, a doença comporta-se de forma semelhante aos quadros muito graves que víamos há 20 ou 30 anos.
“Há uma certa desvalorização da doença. Mas não podemos esquecer que se trata de uma doença crónica e que exige prevenção e diagnóstico precoce”
Quais são hoje os maiores desafios que Portugal enfrenta em termos de VIH, nomeadamente no diagnóstico, prevenção e acompanhamento clínico?
O grande desafio continua a ser o diagnóstico precoce. Trata-se de uma doença que, quando diagnosticada cedo, tem um prognóstico extremamente favorável. É perfeitamente controlável e é fácil tratar e viver com VIH, desde que não tenha ocorrido uma depleção imunitária significativa. O grande desafio é insistir no rastreio e no diagnóstico precoce. Todas as pessoas deveriam ser testadas pelo menos uma vez na vida e, sempre que exista uma situação de risco, o teste deve ser feito o mais cedo possível. Isso não pode significar uma segregação de quem quer fazer o teste, porque todos, ao longo da vida, nos confrontamos com situações de risco.
O estigma continua a ser um obstáculo à testagem e ao tratamento? Que impacto tem esta realidade?
Tem um impacto enorme e, confesso, causa-me grande desgosto. O estigma existe em vários níveis: na rua, no trabalho, entre amigos e até nos cuidados de saúde. Já ouvi doentes relatarem que pediram o teste ao médico e foram confrontados com obstáculos e perguntas como “Mas porquê?” ou “Acha mesmo que teve algum comportamento de risco?”, entre outras observações. Isso gera medo, afasta as pessoas da testagem e é com grande desgosto que ouço estas histórias.
“O grande desafio é insistir no rastreio e no diagnóstico precoce. Todas as pessoas deveriam ser testadas pelo menos uma vez na vida e, sempre que exista uma situação de risco”
Que medidas concretas deveriam ser implementadas, incluindo ao nível da comunidade médica?
Sem dúvida que a informação é fundamental também ao nível de todos os profissionais de saúde, não apenas médicos. E digo isto sem qualquer corporativismo. Médicos, enfermeiros, administrativos, assistentes operacionais – o estigma existe. Vivemos tempos de medo e discriminação do que é diferente, do que se afasta dos padrões, e o doente com VIH acaba por ser incluído nesse “diferente”.
A formação dos profissionais poderia ajudar a mudar este cenário…
Sem dúvida. Enquanto coordenador do Núcleo de Estudos da Doença VIH da SPMI, posso dizer que vamos promover cursos dirigidos a profissionais de saúde que começam a lidar com doentes com VIH, de todos os grupos profissionais. A formação é essencial. Além disso, as ações em estabelecimentos de ensino secundário e superior também são sempre bem-vindas.
Que impacto têm os diagnósticos tardios na evolução da epidemia em Portugal?
Um impacto muito significativo. Uma coisa é diagnosticar um doente com o sistema imunitário preservado, outra é fazê-lo durante um internamento por tuberculose, toxoplasmose, meningite ou outra situação grave, que já por si é difícil de tratar. Estas situações significam que o sistema imunitário já está muito deprimido e é sabido que, mesmo com as terapêuticas que temos disponíveis e que são excelentes, embora seja relativamente rápido reduzir a carga viral, a reconstrução do sistema imunitário é muito mais lenta. Enquanto isso não acontece, o doente permanece em risco. O diagnóstico tardio atrasa claramente o regresso à normalidade desses doentes.
Os cortes no financiamento internacional para o VIH/SIDA têm impacto nos programas nacionais?
Em Portugal, não penso que haja um impacto financeiro significativo nos programas nacionais. Contudo, a nível internacional o impacto é grande. Vivemos num mundo globalizado, com deslocações populacionais constantes. Não tratar as pessoas nos países de origem acaba por ter reflexos em todos os países. A saúde global acaba sempre por nos afetar. Chegam pessoas doentes de todos os lados com patologias específicas e, portanto, a saúde global a nível mundial acaba por impactar todos os países, mesmo naqueles que acham que estão protegidos.
O lenacapavir e outras opções de prevenção de longa duração podem mudar a forma de reduzir novos casos?
Sim. Se o lenacapavir for aprovado para PrEP, sobretudo numa administração semestral, será extremamente vantajoso. A PrEP diária tem desafios de adesão. Uma injeção semestral, com eficácia semelhante, pode melhorar muito a adesão e contribuir para reduzir os novos casos.
Estará disponível para todas as pessoas elegíveis para PrEP?
Quando for aprovado a nível europeu, será disponibilizado, tal como acontece atualmente com a PrEP oral. A administração semestral poderá ser muito benéfica em termos de custo-eficácia e adesão. Não estamos a lidar com doentes, mas com pessoas que querem prevenir a infeção, e a adesão pode ser mais difícil nesse contexto.
As questões de adesão são sempre importantes. Sabemos que, mesmo com doentes que têm o vírus e que se sentem bem, se não houver uma grande insistência da nossa parte, podem ocorrer falhas ou interrupções de tratamento, precisamente porque a pessoa se sente bem. Se isto acontece com doentes, muito mais irá acontecer com quem não tem o vírus e apenas está a prevenir a sua contração.
Como tem evoluído o acesso à PrEP em Portugal? Persistem barreiras?
A grande dificuldade em relação à PrEP é estar, atualmente, muito centralizada nos cuidados hospitalares. Sendo uma terapêutica preventiva, as instituições de base comunitária poderiam ter um papel muito relevante no fornecimento da PrEP.
Não quer dizer que não a possamos dar também nos hospitais, mas deveria ser progressivamente retirada dos cuidados hospitalares, por forma a chegar mais perto das pessoas. Existem atrasos significativos nas consultas hospitalares de PrEP e há pessoas a deslocarem-se 100 ou 200 quilómetros para conseguir uma resposta mais rápida. Isso mostra que algo não está a funcionar bem.
A estratégia “U=U” (indetetável = intransmissível) está bem compreendida na prática clínica portuguesa?
Quando é explicada, é perfeitamente compreendida. Faço um grande esforço para explicar esta questão a todos os meus doentes, familiares, cuidadores e até a equipas de cuidados continuados. Ainda hoje estive a falar com um doente que está nos cuidados continuados e foi diante dos cuidadores que expliquei isto: cumprir a terapêutica e manter carga viral indetetável é um seguro para todos os que cuidam, porque indetetável é igual a intransmissível. Ainda existe desconhecimento, mas quando explicamos, as pessoas entendem. Temos de explicar isto a todas as pessoas que tenham algum tipo de contacto ou relação com doentes com VIH, assim como aos próprios doentes. Isto é fundamental para a adesão ao tratamento e para a proteção da comunidade.
Estamos próximos das metas 95-95-95 (diagnóstico, tratamento e supressão viral) em Portugal?
Penso que estamos perto, embora seja difícil ter uma noção exata dos casos não diagnosticados. Tenho sempre algumas dúvidas em relação a esta questão. Já passámos francamente os 90% e estaremos perto dos 95% no número de casos diagnosticados, mas não sei até que ponto temos uma noção exata do número de casos que estão em circulação sem estarem diagnosticados. É claro que existem modelos matemáticos que nos ajudam, mas acredito que haverá sempre casos por identificar. É isso que eu gostaria de reduzir, e é por isso que insisto tanto no rastreio. É aqui que está a chave para reduzir novos casos até 2030.
Quanto aos outros dois objetivos, são, em geral, mais fáceis de atingir. Na nossa unidade, e creio que na maioria, o tratamento inicia-se imediatamente após o diagnóstico. Doente em seguimento é doente tratado e, com adesão, é doente suprimido. Por isso, o maior desafio continua a ser o primeiro 95: diagnosticar mais cedo e captar mais doentes.
Qual tem sido o papel do Núcleo de Estudos da Doença VIH da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna?
O núcleo está muito focado nos profissionais de saúde. Temos tido algum contacto com a população, mas infelizmente não tanto quanto gostaríamos neste momento. Aliás, tem sido mais a partir de cada elemento – e não do núcleo propriamente dito – que se realizam ações em estabelecimentos de ensino. Tivemos uma forte presença na Feira da Saúde, iniciativa da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna, que nos últimos dois anos não foi possível realizar. Investíamos muito na Feira da Saúde, em termos do nosso núcleo, porque permitia contacto direto com a população. Conseguíamos até estabelecer uma parceria com a Liga Portuguesa contra a Sida, nomeadamente com o carro móvel de testagem. Gostaria de retomar e reforçar essa colaboração.
Porém, o núcleo dirige-se sobretudo aos profissionais de saúde. Temos cursos intensivos anuais, jornadas bianuais e publicações científicas regulares. Reconhecemos que ainda podemos melhorar o contacto com a população e estamos sempre disponíveis para colaborar com a comunicação social.
“Embora não possamos falar em cura a curto prazo, temos cada vez mais alternativas terapêuticas.”
Quais são as prioridades futuras no combate ao VIH/SIDA?
Continuo a insistir na prevenção e no rastreio. Embora não possamos falar em cura a curto prazo, temos cada vez mais alternativas terapêuticas. Além do tratamento com comprimidos diários, a terapêutica injetável bimestral tem tido uma adesão significativa e mostra que os doentes estão recetivos a novas abordagens. Muitos dizem que, se fosse semestral, seria ideal. Talvez não esteja assim tão longe, mas penso que ainda não será a curto prazo. A exploração de novas alternativas terapêuticas será, sem dúvida, um campo essencial no futuro.
Sílvia Malheiro
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