Medicamentos comuns de cuidados paliativos associados a maior risco de morte em pessoas com demência

Os cuidados paliativos visam trazer conforto, paz e dignidade aos pacientes no final da vida. No entanto, para o número crescente de americanos com demência que dão entrada em centros de cuidados paliativos, o seu percurso é muitas vezes longo e imprevisível – tornando especialmente importante garantir que os tratamentos se alinhem com os objectivos e a fase da doença de cada pessoa.

Um novo estudo da Universidade de Michigan publicado em Rede JAMA aberta constata que medicamentos comumente prescritos para aliviar sintomas como agitação, ansiedade e delírio – benzodiazepínicos e antipsicóticos – podem acarretar grandes riscos não intencionais para pessoas com demência que recebem cuidados paliativos.

Entre os mais de 139.000 residentes de lares de idosos com doença de Alzheimer e demências relacionadas matriculados em hospícios entre 2014 e 2018, aqueles que começaram a tomar um benzodiazepínico ou um antipsicótico após a inscrição tinham 41% e 16% mais probabilidade de morrer dentro de seis meses, respectivamente, do que pacientes muito semelhantes em hospícios com demência que não receberam esses medicamentos.

“A demência é agora a condição qualificada mais comum entre os inscritos em cuidados paliativos, mas muitos desses pacientes não estão morrendo iminentemente”, disse Lauren B. Gerlach, DO, MS, autora principal e psiquiatra geriátrica da Universidade de Michigan. “Como o prognóstico na demência é tão difícil de determinar, quase 1 em cada 5 pacientes sobreviverá à janela de elegibilidade de seis meses para cuidados paliativos. Isto torna fundamental que os medicamentos usados ​​durante este período melhorem, em vez de diminuir, a qualidade de vida”.

Padrões de uso e risco aumentado

O estudo analisou dados nacionais do Medicare de um raro período em que os hospícios eram obrigados a relatar informações sobre prescrição.

Nenhum dos pacientes estudados recebeu benzodiazepínicos ou antipsicóticos nos seis meses anteriores à entrada no hospício.

Apesar disso, quase metade (48%) recebeu uma nova prescrição de benzodiazepínicos e 13% recebeu um antipsicótico após a inscrição no hospício – a maioria nos primeiros dias de admissão. A permanência média no hospício foi superior a 130 dias, indicando que a maioria dos pacientes não estava nos últimos dias ou semanas de vida. Os benzodiazepínicos incluem medicamentos como Ativan e Valium, enquanto os antipsicóticos incluem medicamentos como Haldol e Zyprexa.

“Esses padrões de prescrição precoce sugerem que esses medicamentos podem, às vezes, ser usados ​​como parte de práticas padrão de cuidados paliativos, em vez de serem totalmente adaptados a cada indivíduo”, disse Gerlach.

“Para muitos pacientes, esses medicamentos podem proporcionar alívio significativo de sintomas angustiantes, mas também apresentam riscos. Nossas descobertas destacam uma oportunidade para as equipes de cuidados paliativos reavaliarem regularmente o uso de medicamentos, especialmente no início do atendimento, quando a manutenção da comunicação e do estado de alerta pode ser priorizada pelos pacientes e familiares”.

Ambas as classes de medicamentos apresentam riscos bem estabelecidos em idosos, incluindo confusão, sedação e quedas. A Food and Drug Administration dos EUA exige advertências nas embalagens de antipsicóticos para aumento da mortalidade em pacientes com demência. Preocupações semelhantes foram levantadas sobre os benzodiazepínicos.

Uma incompatibilidade entre a política de cuidados paliativos e os cuidados com a demência

As conclusões também apontam para duas grandes lacunas políticas. Primeiro, há pouca supervisão contínua do uso de medicamentos em cuidados paliativos. As agências de cuidados paliativos foram obrigadas a reportar dados detalhados de prescrição ao governo federal apenas de 2014 a 2018, tornando esse breve período o único momento em que os investigadores puderam estudar os padrões de prescrição nacionais.

“Neste momento, a prescrição de cuidados paliativos é uma caixa preta”, disse Gerlach. “Os medicamentos cobertos pelo benefício de cuidados paliativos não são comunicados ao Medicare, por isso temos quase nenhuma visibilidade sobre o que os pacientes estão recebendo. Isso torna impossível monitorar a segurança ou a qualidade da prescrição em nível nacional.”

Há também uma discrepância na forma como o uso de medicamentos é monitorado nos ambientes de cuidados. Tanto os benzodiazepínicos quanto os antipsicóticos são rastreados como parte dos relatórios de qualidade dos lares de idosos, e o uso de antipsicóticos impacta diretamente as classificações de estrelas das instalações na ferramenta de comparação de cuidados dos Centers for Medicare e Medicaid Services. No entanto, estes mesmos medicamentos não são rastreados pelos cuidados paliativos, deixando uma lacuna na avaliação da qualidade da prescrição e na notificação.

Em segundo lugar, o limite de seis meses para a elegibilidade para cuidados paliativos do Medicare muitas vezes não se alinha com o curso prolongado e incerto da demência. Cerca de 20% dos pacientes hospícios com demência vivem mais de seis meses e recebem alta do hospício, perdendo o acesso aos serviços de apoio de que ainda necessitam.

“O benefício do hospice do Medicare foi concebido quando a maioria dos pacientes inscritos tinha câncer e trajetórias curtas e previsíveis”, disse Gerlach. “Para as pessoas com demência, cuja evolução da doença pode durar anos, precisamos de modelos de cuidados e de orientações de prescrição que reflitam melhor a sua experiência”.

A necessidade de orientação hospitalar específica para demência

A equipe de Gerlach já havia mostrado uma grande variação entre as agências de cuidados paliativos nos padrões de prescrição de ambas as classes de medicamentos, mesmo depois de levar em conta as diferenças dos pacientes.

Em dados nacionais, a prescrição de benzodiazepínicos variou de 12% a 80% dos pacientes de cuidados paliativos e o uso de antipsicóticos de 6% a 62%. Agências grandes e com fins lucrativos eram significativamente mais propensas a prescrever esses medicamentos.

No ano passado, seu grupo relatou em Psiquiatria JAMA que pacientes com demência matriculados em hospícios tinham três vezes mais probabilidade de receber benzodiazepínicos e antipsicóticos do que pacientes semelhantes que não estavam em hospício.

“Tal ampla variação sugere que, em alguns casos, a prescrição pode ser impulsionada pela cultura ou políticas das agências de cuidados paliativos”, disse Gerlach. “E dadas as nossas descobertas que associam o novo uso destes medicamentos a uma mortalidade mais elevada, esta inconsistência pode ter consequências reais para os resultados dos pacientes”.

Com 60% das pessoas com demência a entrarem em cuidados paliativos pelo menos uma vez, e a proporção de pacientes em cuidados paliativos com demência continua a aumentar, Gerlach diz que estes resultados destacam a necessidade de maiores medidas de qualidade dos cuidados paliativos específicos para a demência e orientações de prescrição.

“Precisamos de maior transparência na prescrição de dados e de apoio aos médicos de cuidados paliativos para que tomem decisões mais informadas e individualizadas sobre a melhor forma de cuidar dos pacientes com demência no final da vida”.