Construir sistemas de saúde mais fortes salva vidas, mostra experiência em Madagascar

A ideia de que a construção de melhores sistemas de saúde pode melhorar e salvar a vida das pessoas pode parecer óbvia, mas até agora pouco foi publicado com dados e força estatística que o comprovem.

A melhor evidência pode ter acabado de chegar de um distrito remoto e arborizado de Madagascar.

Desde 2014, uma equipa liderada por investigadores do Instituto Blavatnik da Faculdade de Medicina de Harvard, da Pivot, uma organização sem fins lucrativos de prestação de cuidados de saúde, e do Ministério da Saúde Pública de Madagáscar tem trabalhado para criar um sistema de saúde modelo no distrito de Ifanadiana que proporcione acesso universal a cuidados de saúde básicos aos 200.000 residentes da região.

Um novo estudo que mede o impacto deste projeto de fortalecimento da saúde baseado em dados demonstra conclusivamente o sucesso. As mortes infantis, maternas e gerais diminuíram, mesmo face aos danos catastróficos de um dos ciclones mais fortes alguma vez registados, à turbulência política contínua e aos surtos mortais de COVID-19, peste, malária e sarampo. As famílias do distrito recorreram mais aos serviços de saúde, especialmente para mães e crianças, e as barreiras aos cuidados, como a distância e o custo, tornaram-se menos graves.

Em contrapartida, o estudo mostrou que, durante o mesmo período, os resultados e o acesso aos cuidados de saúde pioraram no resto do país.

“O número de crianças menores de cinco anos que morreram no distrito caiu 30 por cento na década após o Pivot ter lançado este projecto”, disse Matthew Bonds, professor associado de saúde global e medicina social no HMS, cofundador do Pivot e co-autor sénior do estudo, publicado em Medicina PLOS. “É um ótimo começo.”

Mas Bonds destacou que a equipe não planejava parar tão cedo. “Nosso objetivo é zero mortes evitáveis”.

Os dados foram tão encorajadores que, mesmo antes da publicação do artigo, o Ministério da Saúde Pública de Madagáscar pediu à Pivot que expandisse o seu projecto para uma região de 1 milhão de pessoas. O ministro da saúde pública de Madagáscar, Zely Arivelo Randriamanantany, é co-autor sénior do estudo.

Bonds afirma que o segredo para alcançar estes resultados – e para recolher provas convincentes de que sistemas de saúde mais fortes estão por detrás das melhorias nos cuidados – é a integração contínua da ciência e da implementação desde antes do lançamento do programa.

Um novo começo

Bonds visitou Madagáscar pela primeira vez em 2012, como parte de uma equipa incumbida de avaliar se havia uma oportunidade para melhorar a prestação global de cuidados de saúde e os esforços de investigação no país. Madagáscar foi um dos poucos países de África onde os resultados de saúde têm piorado constantemente nos últimos anos.

Bonds estava viajando com Michael L. Rich, professor assistente de medicina do HMS no Brigham and Women’s Hospital. Na altura, os dois eram colegas na organização sem fins lucrativos Partners In Health, no Ruanda, onde realizavam um trabalho inovador, aproveitando a investigação científica para melhorar a saúde num ambiente desafiante. Mais tarde, Rich se tornaria cofundador da Pivot e coautor do novo estudo.

Numa clínica que visitaram em Ifanadiana, encontraram uma menina de nove anos com malária. A taxa de sobrevivência da malária em Madagáscar era então de 50 por cento.

“É uma doença muito evitável e tratável”, disse Bonds. “Ninguém deveria estar morrendo.”

As coisas não pareciam boas para o paciente. A menina estava experimentando uma respiração agoniante, a respiração rápida, superficial e ofegante que sinaliza hipóxia e muitas vezes avisa que a morte está próxima. A clínica não tinha nenhum medicamento ou material para tratar a menina, mas Rich comprou antibióticos, uma bolsa intravenosa e um pouco de quinino de uma fonte privada e conseguiu salvar sua vida.

Bonds e Rich viram a grande necessidade que testemunharam como uma oportunidade para mostrar, sem sombra de dúvida, a diferença que um sistema de saúde integrado poderia fazer em lugares como Ifanadiana.

Por que a ciência da implementação é tão desafiadora

Aqueles que trabalham hoje no espaço global da saúde podem ficar presos entre saber quão fácil pode ser resolver um problema e ver quão tenazmente o problema persiste, diz Bonds. A pesquisa pode ajudar.

“Não sou médico, por isso o meu objetivo é ajudar a quebrar este impasse, utilizando a ciência e os dados para encontrar as melhores formas de levar cuidados às pessoas que deles necessitam”, disse ele.

Na saúde global, muitos estudos mostram o impacto de intervenções únicas. Foi demonstrado que vacinas e mosquiteiros, antibióticos e cuidados de suporte, cuidados pré-natais e cuidados obstétricos podem, todos, separadamente, salvar vidas em condições experimentais. Mas tem sido mais complicado mostrar como aumentar a esperança de vida da população em geral, e não apenas das pessoas que se inscreveram num ensaio ou num programa específico. Para tal, é necessário abordar as múltiplas causas de mortalidade, o que requer um sistema de saúde eficaz que possa fornecer todo o pacote de cuidados básicos de que as pessoas possam necessitar a longo prazo.

Por que é tão difícil demonstrar uma solução tão simples?

Os tipos de locais que não possuem sistemas de saúde fortes também podem ser locais difíceis para a realização de estudos científicos rigorosos, diz Bonds. É especialmente difícil criar os dois ao mesmo tempo.

No Ruanda, por exemplo, a capacidade de recolha de dados só aumentou anos depois de o sistema de saúde ter começado a reforçar-se, pelo que se perdeu a oportunidade de medir qualquer benefício daqueles primeiros anos.

As equipas têm de equilibrar a necessidade urgente de prestar cuidados com o desafio de recolher dados limpos. Às vezes, os pesquisadores não têm acesso a dados de base sobre dados demográficos, uso de cuidados de saúde ou resultados clínicos anteriores à intervenção que desejam estudar. Por vezes, o prazo para a implementação e investigação é demasiado curto. Por exemplo, são necessários pelo menos cinco anos para medir o impacto nas taxas de mortalidade de menores de cinco anos, e as bolsas de investigação raramente são financiadas por tempo suficiente para permitir isso.

Bonds disse que a equipa de Madagáscar teve a sorte de a Pivot ter financiadores, incluindo os co-fundadores Jim e Robin Herrnstein, que compreenderam a importância da investigação a longo prazo e que os colaboradores no governo compreenderam o valor da criação de capacidade para recolher dados.

Saúde e ciência, inseparavelmente ligadas

Para garantir que tinham uma base de referência fiável contra a qual pudessem medir o progresso, os membros da equipa Pivot começaram a construir a sua infra-estrutura de investigação ao mesmo tempo que se preparavam para abastecer as clínicas com medicamentos e enviar profissionais de saúde comunitários.

Para estudar como a comunidade utilizava o sistema de saúde e como as melhorias mudaram a saúde, criaram inquéritos e incluíram a recolha de dados em todos os níveis do sistema.

Também aproveitaram o crescimento escalonado do esforço de fortalecimento do sistema de saúde para ter um grupo de comparação sólido. Em vez de comparar as pessoas de Ifanadiana com outros distritos com diferentes características sociais, económicas e de saúde, compararam os vizinhos que viviam na parte do distrito abrangida por um conjunto inicial de melhorias em 2014 com aqueles que viviam na área coberta por uma segunda vaga que ocorreu em 2021.

Em vez de olhar para uma simples imagem de antes e depois, a equipa recolheu regularmente novos dados e utilizou-os para fortalecer o sistema de saúde.

“O fortalecimento conjunto do sistema de saúde e da ciência alimentou um ciclo de feedback que continua a gerar melhores resultados para o povo de Ifanadiana”, disse Andres Garchitorena, primeiro autor do Medicina PLOS estudo, diretor científico associado da Pivot e ex-bolsista de pós-doutorado na HMS.

Para um estudo de 2020 publicado em Revista Internacional de Geografia da Saúde e um estudo de 2021 em Política e Planejamento de SaúdeFelana Ihantamalala, co-autora do Medicina PLOS estudo e ex-bolsista de pós-doutorado na HMS; Garchitorena; Títulos; e colegas usaram uma combinação de sensoriamento remoto e pesquisadores viajando a pé por todo o distrito para mapear cada edifício, estrada e caminho sinuoso através da floresta que as pessoas percorreriam para chegar aos cuidados de saúde. Descobriram que as pessoas que viviam a mais de cinco quilómetros de um centro de saúde tinham uma probabilidade exponencialmente menor de procurar cuidados para a doença de uma criança.

Ao ver os resultados desse estudo, a Pivot concentrou mais esforços no braço de saúde comunitária do sistema de saúde, levando atendimento às pessoas que estavam muito longe de um centro de saúde para caminhar com uma criança doente.

Um plano simples

No geral, a intervenção foi direta. A Pivot trabalhou para garantir que todos os níveis de cuidados de saúde em Ifanadiana tivessem o que a Partners In Health chama de “Cinco S” – pessoal, material, espaço, sistemas e apoio social – necessários para garantir que as pessoas em todo o distrito tivessem acesso a um pacote fundamental de cuidados, incluindo prevenção e tratamento.

Os cuidados estão disponíveis através de agentes comunitários de saúde que visitam as pessoas nas suas casas, bem como através de centros de saúde amplamente distribuídos, ambulâncias e um hospital distrital.

A investigação gerada ao longo da implementação permitiu à equipa analisar dados abundantes de 2014 a 2023 para o novo estudo, incluindo registos clínicos e dados de inquéritos de saúde aos agregados familiares de uma amostra representativa de todo o distrito.

O coautor Luc Rakotonirina, vice-diretor nacional da Pivot, que supervisiona as operações clínicas e a logística, diz que a pesquisa da Pivot é uma parte integrada e inseparável da operação.

“As equipes comunitárias de saúde e de cuidados clínicos ajudam a equipe científica a descobrir quais perguntas fazer, e a equipe científica nos traz as informações que precisamos saber para melhorar os cuidados”, disse Rakotonirina. “Estamos todos trabalhando para salvar vidas.”