Como as melhores opções de software podem reduzir os custos de saúde dos EUA

As reivindicações de seguro negado estão entre os maiores desafios que o sistema de saúde dos EUA enfrenta – aumentando os custos e deixando os provedores com bilhões em contas não pagas.

Hilal Atasoy, professora associada da Rutgers Business School, acha que descobriu uma solução elegante e simples: melhor gerenciamento de software. Seu artigo sobre o tópico aparece na edição de setembro da revista Mis trimestralmente.

As reivindicações médicas contêm uma série de informações, incluindo dados demográficos de pacientes, medicamentos, histórias médicas e procedimentos realizados. As reivindicações podem ser negadas quando incluem informações errôneas ou serviços descobertos, entre outros erros.

Para fortalecer a qualidade dos dados de saúde que os médicos coletam, em 2009, os legisladores dos EUA adotaram a Lei de Tecnologia da Informação da Saúde para a Lei de Saúde Econômica e Clínica, ou Hitech, que incentivou o uso de sistemas de registro eletrônico de saúde (EHR). A meta – comuns na época – era para tornar a tecnologia a “base para a reforma da saúde”.

Foi apenas parcialmente bem -sucedido. Enquanto a mudança incentivou a adoção, a mistura resultante de sistemas de diferentes fornecedores criou desafios de interoperabilidade que podem contribuir para reivindicar negações, disse Aasoy. Quando o software usado por uma clínica ou sistema hospitalar difere de outro, os dados do paciente podem ficar confusos ou desaparecer – tornando mais prováveis ​​negações.

Entre 2000 e 2020, cerca de US $ 745 bilhões em atendimento foram prestados sem compensação, e as negações de reivindicação foram um contribuinte significativo. Atasoy queria entender o papel potencial que as tecnologias de EHR desempenharam nessas rejeições de pagadores de saúde.

Para quantificar a conexão entre as contas não pagas e as lacunas na interoperabilidade de software, Aasoy e colegas da Temple University e da Universidade de Wisconsin-Madison analisaram os registros de saúde de mais de 19 milhões de visitas ao paciente anonimizado a 48 hospitais de Maryland. O conjunto de dados incluiu informações sobre se as reivindicações iniciais foram aprovadas ou rejeitadas.

Ao comparar esses dados com as informações sobre a adoção de EHR e o fornecimento de software, os pesquisadores determinaram que as decisões de software desempenham um papel enorme em saber se as reivindicações são inicialmente aprovadas ou negadas. O conjunto de dados não capturou recursos ou eventuais reubmissões.

Por exemplo, eles descobriram que, quando os hospitais confiam em vários fornecedores em vez de um único fornecedor, as negações de reivindicações aumentaram. Por outro lado, os hospitais que padronizaram o software de um único fornecedor viam negações diminuir para 1,03%, de 1,18% – uma mudança aparentemente pequena que se traduz em economias significativas em milhões de reivindicações.

Os pesquisadores também investigaram se a familiaridade dos médicos com os pedidos de EHR de diferentes fornecedores poderia explicar negações de reivindicação. Eles descobriram que, quando os médicos praticavam em hospitais com sistemas de EHR semelhantes, as negações de reivindicações diminuíram, uma vez que a familiaridade melhorou a precisão e a conformidade dos dados.

“Nossas descobertas sugerem que [EHR] O alinhamento melhora a coleta de dados clínicos e a adesão aos requisitos de pagadores, reduzindo as negações de reivindicações “, eles escreveram.

Reduzir o custo dos cuidados de saúde nos EUA exigirá uma cesta de soluções; A tecnologia é apenas parte da resposta. E, no entanto, como os pesquisadores descobriram, a coordenação de EHR tem o potencial de reduzir os gastos desnecessários e, por sua vez, trazer custos de volta à Terra.

“Se houver alguma ineficiência nesse processo, isso pode levar a contas surpresa para clínicas e organizações de saúde, o que, por sua vez, muda a carga de custos para os pacientes e, eventualmente, para os contribuintes”, disse Atasoy. “Reduzir negações está entre as melhores maneiras de ajudar a conter os custos de assistência médica”.

As descobertas sugerem que o governo federal deve trabalhar para fortalecer a certificação EHR e minimizar a variação entre os fornecedores, acrescentou Aasoy.

“Colocar maior ênfase na usabilidade e padronização das interfaces e layouts do usuário melhorará a precisão do fluxo de informações em aplicativos díspares, sugerindo um potencial para reduzir a extensão dos erros no processamento de reivindicações”, escreveram os pesquisadores.