Ai em breve terá uma opinião sobre a aprovação ou nega os tratamentos do Medicare

Tomando uma página do manual do setor de seguros privados, o governo Trump lançará um programa no próximo ano para descobrir quanto dinheiro um algoritmo de inteligência artificial poderia salvar o governo federal, negando os cuidados aos pacientes do Medicare.

O programa piloto, projetado para eliminar os serviços de “baixo valor” desperdiçados, equivale a uma expansão federal de um processo impopular chamado autorização anterior, que exige que pacientes ou alguém em sua equipe médica busquem aprovação do seguro antes de prosseguir com determinados procedimentos, testes e prescrições.

Isso afetará os pacientes do Medicare e os médicos e hospitais que cuidam deles, no Arizona, Ohio, Oklahoma, Nova Jersey, Texas e Washington, a partir de 1º de janeiro e que chegam a 2031.

A medida levantou as sobrancelhas entre políticos e especialistas em políticas. A versão tradicional do Medicare, que abrange adultos com 65 anos ou mais e algumas pessoas com deficiência, evitou principalmente a autorização prévia. Ainda assim, é amplamente utilizado por seguradoras privadas, especialmente no mercado do Medicare Advantage.

E o momento foi surpreendente: o piloto foi anunciado no final de junho, apenas alguns dias após o governo Trump revelar um esforço voluntário de seguradoras de saúde privadas para renovar e reduzir seu próprio uso de autorização prévia, o que faz com que os cuidados sejam “atrasados ​​significativamente”, disse Mehmet Oz, administrador dos centros dos serviços Medicare & Medicaid.

“Isso corroe a confiança do público no sistema de saúde”, disse Oz à mídia. “É algo que não podemos tolerar nesta administração”.

Mas alguns críticos, como Vinay Rathi, médica da Universidade Estadual de Ohio e pesquisadora de políticas, acusaram o governo Trump de enviar mensagens contraditórias.

Por um lado, o governo federal deseja emprestar medidas de corte de custos usadas pelo seguro privado, disse ele. “Por outro lado, isso os dá um tapa no pulso.”

Os funcionários do governo estão “falando de ambos os lados da boca”, disse a deputada Suzan Delbene, democrata de Washington. “É extremamente preocupante.”

Pacientes, médicos e outros parlamentares também criticaram o que vêem como táticas de atraso ou caça, que podem desacelerar ou bloquear o acesso aos cuidados, causando danos irreparáveis ​​e até a morte.

“As companhias de seguros colocaram em seu mantra que levarão o dinheiro dos pacientes e, em seguida, farão o possível para negar que entregam às pessoas que prestam assistência”, disse o deputado Greg Murphy, republicano da Carolina do Norte e urologista. “Isso acontece em todas as sala de reuniões da companhia de seguros.”

As seguradoras há muito argumentam que a autorização prévia reduz a fraude e os gastos desperdiçados, além de impede possíveis danos. O descontentamento público com negações de seguros dominou as notícias em dezembro, quando a morte de tiro do CEO da UnitedHealthcare levou muitos a ungir seu suposto assassino como herói folclórico.

E o público não gosta amplamente da prática: quase três quartos dos entrevistados pensaram que a autorização anterior era um problema “principal” em uma pesquisa de julho publicada pela KFF, uma organização sem fins lucrativos de informações de saúde que inclui a KFF Health News.

De fato, Oz disse durante sua conferência de imprensa de junho que “a violência nas ruas” levou o governo Trump a assumir a questão da reforma anterior da autorização no setor de seguros privados.

Ainda assim, a administração está expandindo o uso da autorização prévia no Medicare. O porta -voz do CMS, Alexx Pons, disse que ambas as iniciativas “servem ao mesmo objetivo de proteger pacientes e dólares do Medicare”.

Perguntas não respondidas

O programa piloto, mais sábio – atinge a “redução de serviço desperdiçada e inadequada” – testará o uso de um algoritmo de IA na tomada de decisões anteriores de autorização para alguns serviços do Medicare, incluindo substitutos de pele e tecidos, implantes de estimulador de nervo elétrico e artroscopia do joelho.

O governo federal diz que esses procedimentos são particularmente vulneráveis ​​a “fraude, desperdício e abuso” e podem ser mantidos sob controle pela autorização prévia.

Outros procedimentos podem ser adicionados à lista. Mas os serviços que são apenas para pacientes internados, emergência ou “representariam um risco substancial para os pacientes se atrasassem significativamente” não estariam sujeitos à avaliação do modelo de IA, de acordo com o anúncio federal.

Embora o uso da IA ​​no seguro de saúde não seja novo, o Medicare demorou a adotar as ferramentas do setor privado. O Medicare historicamente usou autorização prévia de maneira limitada, com contratados que não são incentivados a negar serviços. Mas especialistas que estudaram o plano acreditam que o piloto federal poderia mudar isso.

Pons disse à KFF Health News que nenhuma solicitação do Medicare será negada antes de ser revisada por um “clínico humano qualificado” e que os fornecedores “são proibidos de acordos de compensação ligados a taxas de negação”. Enquanto o governo diz que os fornecedores serão recompensados ​​por economias, Pons disse que vários salvaguardas “removerão qualquer incentivo para negar cuidados clinicamente apropriados”.

“Acordos de poupança compartilhada significam que os fornecedores se beneficiam financeiramente quando menos cuidados é prestado”, uma estrutura que pode criar um poderoso incentivo para as empresas negarem cuidados médicos necessários, disse Jennifer Brackeen, diretora sênior de assuntos governamentais da Associação de Hospital Estadual de Washington.

E médicos e especialistas em políticas dizem que essa é apenas uma preocupação.

Rathi disse que o plano “não está totalmente desenvolvido” e depende de medidas “bagunçadas e subjetivas”. O modelo, disse ele, depende dos contratados para avaliar seus próprios resultados, uma escolha que torna os resultados potencialmente suspeitos.

“Não tenho certeza se eles sabem, mesmo como eles vão descobrir se isso está ajudando ou ferindo pacientes”, disse ele.

Pons disse que o uso de IA no piloto do Medicare estará “sujeito a uma supervisão estrita para garantir a transparência, a responsabilidade e o alinhamento com as regras do Medicare e a proteção do paciente”.

“O CMS continua comprometido em garantir que as ferramentas automatizadas suportem, não substituam, a tomada de decisão clinicamente sólida”, disse ele.

Especialistas concordam que a IA é teoricamente capaz de acelerar o que tem sido um processo complicado marcado por atrasos e negações que podem prejudicar a saúde dos pacientes.

As seguradoras de saúde argumentaram que a IA elimina o erro e o viés humano e economizará o dinheiro do sistema de saúde. Essas empresas também insistiram que os humanos, não os computadores, estão revisando as decisões de cobertura.

Mas alguns estudiosos duvidam que isso esteja acontecendo rotineiramente.

“Acho que provavelmente também há um pouco de ambiguidade sobre o que constitui ‘revisão humana significativa'”, disse Amy Killelea, professora de pesquisa assistente do Centro de Reformas de Seguro de Saúde da Universidade de Georgetown.

Um relatório de 2023 publicado pela ProPublica constatou que, durante um período de dois meses, os médicos da CIGNA que revisaram os pedidos de pagamento gastaram uma média de apenas 1,2 segundos em cada caso.

A porta -voz da CIGNA, Justine Sessions, disse à KFF Health News que a empresa não usa a IA para negar cuidados ou reivindicações. A investigação do ProPublica referenciou um “processo simples orientado a software que ajudou a acelerar os pagamentos a médicos para testes e tratamentos comuns e relativamente de baixo custo, e não é alimentado pela IA”, disse Sessions. “Não foi usado para autorizações anteriores”.

E, no entanto, os processos de ação coletiva movidos contra grandes seguradoras de saúde alegaram que os modelos de IA falhos prejudicam as recomendações do médico e não levam em consideração as necessidades exclusivas dos pacientes, forçando algumas pessoas a assumir o ônus financeiro de seus cuidados.

Enquanto isso, uma pesquisa com médicos publicados pela American Medical Association em fevereiro constatou que 61% acham que a IA está “aumentando as negações de autorização prévia, exacerbando os danos evitáveis ​​dos pacientes e aumentando os resíduos desnecessários agora e no futuro”.

Chris Bond, porta -voz do grupo comercial das seguradoras, disse à KFF Health News que a organização está “zerada” na implementação dos compromissos assumidos ao governo. Isso inclui reduzir o escopo da autorização prévia e garantir que as comunicações com os pacientes sobre negações e apelos sejam fáceis de entender.

‘Este é um piloto’

O programa piloto do Medicare ressalta as preocupações contínuas sobre a autorização prévia e aumenta as novas.

Embora as seguradoras de saúde privadas tenham sido opacas sobre como usam a IA e até que ponto usam autorização prévia, os pesquisadores de políticas acreditam que esses algoritmos são frequentemente programados para negar automaticamente cuidados de alto custo.

“Quanto mais caro é, mais provável será negado”, disse Jennifer Oliva, professora da Escola de Direito de Maurer da Indiana University-Bloomington, cujo trabalho se concentra na regulamentação e cobertura de saúde da IA.

Oliva explicou em um artigo recente para o Indiana Law Journal que, quando se espera que um paciente morra dentro de alguns anos, as seguradoras de saúde estão “motivadas a confiar no algoritmo”. À medida que o tempo passa e o paciente ou seu provedor é forçado a recorrer de uma negação, a chance de o paciente morrer durante esse processo aumenta. Quanto mais tempo um apelo, menor a probabilidade de a seguradora de saúde pagar a reivindicação, disse Oliva.

“A coisa número 1 a fazer é tornar muito, muito difícil para as pessoas obter serviços de alto custo”, disse ela.

À medida que o uso da IA ​​pelas seguradoras de saúde está pronto para crescer, os algoritmos da companhia de seguros representam um “ponto cego regulatório” e exigem mais escrutínio, disse Carmel Shachar, diretor de professores do Centro de Direito de Saúde e Inovação de Políticas da Escola de Saúde da Harvard.

O piloto mais sábio é “um passo interessante” para usar a IA para garantir que os dólares do Medicare estejam comprando cuidados de saúde de alta qualidade, disse ela. Mas a falta de detalhes torna difícil determinar se funcionará.

Os políticos estão lutando com algumas das mesmas perguntas.

“Como isso está sendo testado em primeiro lugar? Como você vai garantir que ele esteja funcionando e não negar os cuidados ou produzir taxas mais altas de negação de cuidados?” perguntou Delbene, que assinou uma carta de agosto para Oz com outros democratas exigindo respostas sobre o programa de IA. Mas os democratas não são os únicos preocupados.

Murphy, que co-presidi os médicos do Partido Republicano da Câmara, reconheceu que muitos médicos estão preocupados com o fato de o piloto mais sábio poder ultrapassar sua prática de medicina se o algoritmo da AI negar os cuidados recomendados pelo médico.

Enquanto isso, os membros da Câmara de ambas as partes apoiaram recentemente uma medida proposta pelo deputado Lois Frankel, um democrata da Flórida, para bloquear o financiamento para o piloto no orçamento fiscal de 2026 do Departamento de Saúde e Serviços Humanos.

A IA nos cuidados de saúde está aqui para ficar, disse Murphy, mas resta saber se o piloto mais sábio economizará dinheiro do Medicare ou contribuirá para os problemas já representados pela autorização prévia.

“Este é um piloto, e estou aberto para ver o que vai acontecer com isso”, disse Murphy, “mas sempre vou errar do lado de que os médicos sabem o que é melhor para seus pacientes”.

2025 KFF Health News. Distribuído pela Tribune Content Agency, LLC.