E-mails revelam como os departamentos de saúde lutam para rastrear casos humanos de gripe aviária

Os casos de gripe aviária mais do que duplicaram no país em poucas semanas, mas os investigadores não conseguem determinar porque é que o aumento está a acontecer porque a vigilância de infecções humanas tem sido irregular há sete meses.

Ainda esta semana, a Califórnia relatou a sua 15ª infecção em trabalhadores leiteiros e o estado de Washington relatou sete casos prováveis ​​em trabalhadores avícolas.

Centenas de e-mails de departamentos de saúde estaduais e locais, obtidos em solicitações de registros da KFF Health News, ajudam a revelar o porquê. Apesar dos árduos esforços das autoridades de saúde para rastrear as infecções humanas, a vigilância é prejudicada por atrasos, inconsistências e pontos cegos.

Vários documentos reflectem uma falha na comunicação com um subconjunto de proprietários de explorações agrícolas que não querem que eles próprios ou os seus empregados sejam monitorizados quanto a sinais de gripe aviária.

Por exemplo, um e-mail conciso de 29 de julho do Departamento de Saúde Pública e Meio Ambiente do Condado de Weld, no Colorado, dizia: “Atualmente tentando monitorar 26 laticínios. Nove recusaram”.

O e-mail contava as pessoas nas fazendas do estado que deveriam ser monitoradas: “mais de 1.250 trabalhadores conhecidos, além de uma quantidade desconhecida exposta em laticínios com os quais não tivemos contato ou nos recusamos a fornecer informações”.

Outros e-mails sugerem que casos em fazendas leiteiras foram perdidos. E uma conversa entre autoridades de saúde em Michigan sugeriu que pessoas ligadas a fazendas leiteiras espalharam o vírus da gripe aviária para gatos de estimação. Mas não houve testes suficientes para realmente saber.

Pesquisadores em todo o mundo estão cada vez mais preocupados.

“Tenho estado angustiada e deprimida com a falta de dados epidemiológicos e de vigilância”, disse Nicole Lurie, ex-secretária adjunta de preparação e resposta na administração Obama.

Os vírus da gripe aviária estão há muito tempo na pequena lista de patógenos com potencial pandêmico. Embora já existam há quase três décadas nas aves, a propagação sem precedentes entre o gado leiteiro dos EUA este ano é alarmante: os vírus evoluíram para prosperar nos mamíferos.

Maria Van Kerkhove, chefe da unidade de doenças emergentes da Organização Mundial da Saúde, disse: “Precisamos de mais testes sistêmicos e estratégicos em humanos”.

Recusas e atrasos

Uma das principais razões para a vigilância irregular é que as decisões de saúde pública cabem em grande parte aos proprietários de explorações agrícolas que relataram surtos entre os seus bovinos ou aves, de acordo com e-mails, apresentações de slides e vídeos obtidos pela KFF Health News, e entrevistas com autoridades de saúde em cinco estados com surtos.

Num vídeo de uma pequena reunião no Central District Health em Boise, Idaho, um responsável alertou os colegas que algumas centrais leiteiras não querem que os seus nomes ou localizações sejam divulgados aos departamentos de saúde. “Nosso envolvimento torna-se muito vago nesses lugares”, disse ela.

“Acabei de falar com o proprietário da fazenda leiteira”, escreveu uma enfermeira de saúde pública do departamento de saúde do distrito de Mid-Michigan em um e-mail de 10 de maio. “[REDACTED] sente que isso pode ter começado [REDACTED] semanas atrás, foi a primeira vez que notaram uma diminuição na produção de leite”, escreveu ela.

“[REDACTED] não acha que eles precisam que a extensão MSU seja divulgada”, acrescentou ela, referindo-se à extensão aos trabalhadores rurais fornecida pela Michigan State University.

“Tivemos vários laticínios que recusaram uma visita ao local”, escreveu o gerente do programa de doenças transmissíveis em Weld, Colorado, num e-mail de 2 de julho.

Muitos agricultores cooperaram com as autoridades de saúde, mas os atrasos entre as suas visitas e o início dos surtos significaram que os casos poderiam ter sido perdidos. “Havia quatro pessoas que discutiram ter sintomas”, escreveu uma autoridade de saúde de Weld em outro e-mail descrevendo sua visita a uma fazenda com surto de gripe aviária, “mas infelizmente todas elas já haviam passado pela janela de testes ou não queriam. ser testado.”

Jason Chessher, que lidera o departamento de saúde pública de Weld, disse que os agricultores muitas vezes lhes dizem para não visitarem devido a limitações de tempo.

As operações leiteiras requerem mão-de-obra durante todo o dia, especialmente quando as vacas estão doentes. Interromper o trabalho para que os funcionários possam aprender sobre o vírus da gripe aviária ou fazer o teste pode reduzir a produção de leite e potencialmente prejudicar os animais que necessitam de atenção. E se o teste da gripe aviária for positivo, o proprietário da fazenda perde mão de obra por mais dias e o trabalhador pode não ser pago. Tais realidades complicam os esforços de saúde pública, disseram várias autoridades de saúde.

Um e-mail do departamento de saúde de Weld, sobre um proprietário de laticínios no Colorado, refletia esta ideia: “O produtor se recusa a enviar trabalhadores para Sunrise [clinic] para fazer o teste, pois estão muito ocupados. Ele também tem conjuntivite.” Olho-de-rosa, ou conjuntivite, é um sintoma de várias infecções, incluindo a gripe aviária.

Chessher e outras autoridades de saúde disseram ao KFF Health News que, em vez de visitar as fazendas, muitas vezes pedem aos proprietários ou supervisores que os informem se alguém no local estiver doente. Ou podem pedir aos proprietários das fazendas uma lista de números de telefone dos funcionários para que eles enviem mensagens de texto ao departamento de saúde sobre quaisquer sintomas.

Jennifer Morse, diretora médica do Departamento de Saúde do Distrito de Mid-Michigan, admitiu que depender dos proprietários aumenta o risco de que os casos sejam perdidos, mas que ser demasiado agressivo pode reacender uma reação contra a saúde pública. Algumas das resistências mais ferozes contra as medidas da COVID-19, como o uso de máscaras e as vacinas, ocorreram nas zonas rurais.

“É melhor entender de onde eles vêm e descobrir a melhor maneira de trabalhar com eles”, disse ela. “Porque se você tentar trabalhar contra eles, não vai dar certo.”

Pistas de gato

E depois havia os gatos de estimação. Ao contrário de dezenas de gatos selvagens encontrados mortos em fazendas com surtos, esses gatos domésticos não vagavam pelos rebanhos, bebendo leite repleto de vírus.

Em e-mails, as autoridades de saúde de Mid-Michigan levantaram a hipótese de que os gatos adquiriram o vírus a partir de gotículas, conhecidas como fômites, nas mãos ou nas roupas de seus donos. “Se ao menos pudéssemos ter feito testes no [REDACTED] membros da família, suas roupas, se possível, e seus locais de trabalho, podemos ter sido capazes de provar a transmissão humana-> fômite-> gato”, disse um e-mail de 22 de julho.

Seu colega sugeriu que publicassem um relatório sobre os casos de gatos “para informar outras pessoas sobre o potencial de transmissão indireta a animais de companhia”.

Thijs Kuiken, pesquisador da gripe aviária na Holanda, no Centro Médico Erasmus, em Rotterdam, disse que as infecções de pessoa para gato não seriam surpreendentes, uma vez que os felinos são muito suscetíveis ao vírus. Os fômites podem ter sido a causa ou, ele sugeriu, um proprietário infectado – mas não testado – pode ter transmitido o vírus.

Sugestões de casos perdidos aumentam as evidências crescentes de infecções não detectadas pela gripe aviária. As autoridades de saúde disseram estar cientes do problema, mas que não se deve apenas às objeções dos proprietários agrícolas.

Os departamentos de saúde locais sofrem de falta crónica de pessoal. Para cada 6.000 pessoas nas zonas rurais, há um enfermeiro de saúde pública – que muitas vezes trabalha a tempo parcial, concluiu uma análise.

“Os departamentos de saúde pública estaduais e locais estão dizimados em termos de recursos”, disse Lurie, que é agora diretor executivo de uma organização internacional, a Coligação para Inovações na Preparação para Epidemias. “Você não pode esperar que eles façam o trabalho se você só lhes fornecer recursos quando houver uma crise.”

Outra explicação é a falta de urgência porque o vírus não prejudicou gravemente ninguém no país este ano. “Se centenas de trabalhadores tivessem morrido, seríamos mais enérgicos no monitoramento dos trabalhadores”, disse Chessher. “Mas alguns sintomas leves não justificam uma resposta severa”.

Todos os casos de gripe aviária entre trabalhadores agrícolas dos EUA apresentaram conjuntivite, tosse, febre e outros sintomas semelhantes aos da gripe que foram resolvidos sem hospitalização. No entanto, os investigadores de doenças infecciosas observam que os números continuam demasiado baixos para tirar conclusões – especialmente tendo em conta a história sombria do vírus.

Cerca de metade das 912 pessoas diagnosticadas com gripe aviária ao longo de três décadas morreram. Os vírus mudam com o tempo e muitos casos provavelmente passaram despercebidos. Mas mesmo que o verdadeiro número de casos – o denominador – seja cinco vezes maior, disse Jennifer Nuzzo, diretora do Centro de Pandemia da Universidade Brown, uma taxa de mortalidade de 10% seria devastadora se o vírus da gripe aviária evoluísse para se espalhar rapidamente entre países. pessoas. A taxa de letalidade de casos de COVID foi de cerca de 1%.

Ao perder casos, o sistema de saúde pública pode demorar a perceber se o vírus se torna mais contagioso. Os atrasos já resultaram na perda de um caso potencial de transmissão entre humanos no início de Setembro. Depois que um paciente hospitalizado testou positivo para o vírus da gripe aviária no Missouri, as autoridades de saúde pública souberam que uma pessoa na casa do paciente estava doente – e se recuperou.

Era tarde demais para testar o vírus, mas em 24 de outubro o CDC anunciou que uma análise do sangue da pessoa encontrou anticorpos contra a gripe aviária, sinais de uma infecção anterior.

O vice-diretor principal do CDC, Nirav Shah, sugeriu que as duas pessoas no Missouri foram infectadas separadamente, em vez de transmitir o vírus de uma para outra. Mas sem testar é impossível saber com certeza.

A possibilidade de uma variante mais contagiosa aumenta à medida que a época da gripe começa. Se alguém contrair a gripe aviária e a gripe sazonal ao mesmo tempo, os dois vírus poderão trocar genes para formar um híbrido que se pode espalhar rapidamente. “Precisamos tomar medidas hoje para evitar o pior cenário”, disse Nuzzo.

O CDC pode monitorizar directamente os trabalhadores agrícolas apenas a pedido das autoridades de saúde do estado. A agência tem, no entanto, a tarefa de fornecer uma imagem do que está acontecendo em todo o país.

Em 24 de outubro, o painel do CDC afirmava que mais de 5.100 pessoas foram monitoradas nacionalmente após exposição a animais doentes; mais de 260 testados; e 30 casos de gripe aviária detectados. (O painel ainda não foi atualizado para incluir os casos mais recentes e cinco dos relatórios de Washington aguardando confirmação do CDC.)

Van Kerkhove e outros especialistas em pandemia disseram que ficaram perturbados com a quantidade de detalhes que faltam nas atualizações da agência. Seu painel não separa números por estado, nem detalha quantas pessoas foram monitoradas por meio de visitas com autoridades de saúde, atualizações diárias via texto ou de uma única ligação com um proprietário de fazenda ocupado e distraído enquanto as vacas adoecem. Não informa quantos trabalhadores em cada estado foram testados ou o número de trabalhadores em fazendas que recusaram o contato.

“Eles não fornecem informações suficientes e transparência suficiente sobre a origem desses números”, disse Samuel Scarpino, epidemiologista especializado em vigilância de doenças. O número de casos detectados de gripe aviária não significa muito sem saber a fracção que representa – a taxa a que os trabalhadores estão a ser infectados.

Isto é o que torna misterioso o aumento da Califórnia. Sem uma linha de base, o rápido aumento do estado poderia sinalizar que os testes estão sendo feitos de forma mais agressiva do que em outros lugares. Alternativamente, o seu aumento pode indicar que o vírus se tornou mais infeccioso – um desenvolvimento muito preocupante, embora menos provável.

O CDC recusou-se a comentar as preocupações sobre o monitoramento. Em 4 de outubro, Shah informou aos jornalistas sobre o surto na Califórnia. O estado identificou casos porque estava rastreando ativamente os trabalhadores agrícolas, disse ele. “Esta é a saúde pública em ação”, acrescentou.

Salvador Sandoval, médico e oficial de saúde do condado de Merced, Califórnia, não exalava tal confiança. “O monitoramento não está sendo feito de forma consistente”, disse ele, à medida que os casos aumentavam na região. “É uma situação realmente preocupante.”

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