Estudo oferece novos insights sobre como a fraude do Medicare se espalhou pelas regiões dos EUA nos últimos anos

Descobertas de um estudo inovador conduzido por uma equipe de pesquisadores da Geisel School of Medicine de Dartmouth e publicado na revista Ciências sociais e medicina estão fornecendo novos insights sobre como a rápida disseminação (ou difusão) do faturamento fraudulento de assistência médica domiciliar do Medicare ocorreu nos Estados Unidos nos últimos anos.

Para entender o crescimento significativo da fraude do Medicare durante a década de 2000 em apenas algumas regiões do país, a equipe de pesquisa examinou a estrutura da rede de agências de saúde domiciliar (HHAs) e identificou um conjunto de características compartilhadas por regiões onde a fraude era mais provável de ocorrer. .

Entre suas principais descobertas, eles determinaram que essas características incluíam o compartilhamento de pacientes em várias (e muitas vezes) agências; altas taxas de gastos nas regiões de referência hospitalar (HRRs) e rápidos aumentos nas taxas ao longo do tempo, crescimento substancial no número de HHAs e se uma região atrairia um escritório antifraude do Departamento de Justiça (DOJ). Eles também encontraram evidências de um efeito de pares nas cobranças das agências, o que sugere um compartilhamento de práticas fraudulentas localmente entre as agências.

Atualmente, existem mais de 11.000 HHAs nos EUA prestando assistência a beneficiários do Medicare – os HHAs realizam principalmente serviços de enfermagem especializados e outros serviços médicos (terapêuticos) na casa do paciente.

Alguns exemplos comuns de comportamento fraudulento documentado incluem cobrança de proprietários de agências por serviços desnecessários ou inexistentes; propinas para médicos, recrutadores de pacientes e grupos de pessoal para encaminhar pacientes para sua agência; ou compartilhamento de IDs de pacientes em redes de HHAs pertencentes a organizações criminosas organizadas.

“Desenvolvemos uma nova ferramenta de análise de rede – um índice de mistura bipartida (BMIX) – que nos permitiu medir as ligações entre cada paciente e cada HHA e obter mais informações sobre o processo de difusão do que era possível usando medidas de rede convencionais”, explica o principal autor James O’Malley, MS, Ph.D., que detém a Peggy Y. Thomson Professorship em Evaluative Clinical Sciences e atua como professor do The Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice e de Biomedical Data Science em Geisel, e adjunto professor nos Departamentos de Matemática e Ciência da Computação em Dartmouth.

Usando dados de sinistros do Medicare de pagamento por serviço do Dartmouth Atlas of Health Care, a equipe do estudo observou um aumento dramático na atividade de assistência médica domiciliar durante um período de sete anos (2002 a 2009) – com mais que o dobro das despesas de US$ 14,9 bilhões para US$ 33,7 bilhões.

Os autores descobriram que o aumento nas despesas foi altamente concentrado em apenas alguns HRRs do suporte de empréstimos dos EUA para suas descobertas; essas regiões também eram tipicamente aquelas onde o DOJ subsequentemente estabeleceu escritórios antifraude locais.

Por exemplo, o faturamento médio por inscrito no Medicare em McAllen, TX e Miami, FL aumentou em US$ 2.127 e US$ 2.422, respectivamente, em comparação com apenas um aumento médio de US$ 289 em outros HRRs que não foram visados ​​pelos escritórios do DOJ. Depois que o primeiro desses escritórios antifraude foi aberto no sul da Flórida em 2007, o DOJ expandiu para um total de nove escritórios até 2016. Essas áreas incluíam: Los Angeles, CA; Tampa, Flórida; Chicago, IL; Brooklyn, NY; Detroit, MI; Sul da Louisiana; e Dallas, Texas.

Para ajudar a explicar por que a expansão do comportamento fraudulento ocorreu tão rapidamente em alguns mercados de saúde, mas não em outros, a equipe de estudo também desenvolveu um modelo econômico teórico. “É mais ou menos argumentado que, se os benefícios excederem os riscos aos olhos dos perpetradores, é mais provável que você veja esse tipo de comportamento fraudulento – em que as pessoas estão dispostas a arriscar condenações, multas e prisão para obter lucros maiores”, explica O’Malley.

Um resultado importante do estudo é que o índice BMIX se mostrou promissor em prever o futuro comportamento de cobrança excessiva para HHAs, diz O’Malley, sugerindo seu valor para abordagens de aprendizado de máquina para desenterrar fraudes do Medicare em HHAs, bem como em outras áreas de assistência médica.

“Adoraríamos que esses métodos e talvez versões generalizadas e alternativas fossem usados ​​por pessoas ou organizações que estão policiando o sistema de saúde”, diz ele. “Espero que isso lhes permita processar mais infratores da lei, talvez antes que fique muito fora de controle. E isso, por sua vez, economizaria muito dinheiro para o sistema de saúde e para os contribuintes americanos. ”

O’Malley acrescenta: “Este foi um artigo interdisciplinar e gostaria de reconhecer meus dois co-autores por suas importantes contribuições. Jon Skinner é um economista de saúde maravilhoso que tem apoiado muito o que fiz em minha tempo aqui em Dartmouth. E Tom Buboltz é um veterano de 37 anos recém-aposentado do The Dartmouth Institute, que trabalhou habilmente com dados de sinistros do Medicare ao longo de sua carreira em Dartmouth.”