Nova orientação para reduzir o erro humano e melhorar a segurança à medida que o serviço de saúde do Reino Unido luta

O Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido está sendo colocado de joelhos por uma tempestade perfeita de dificuldades: fluxo insuficiente nos hospitais, resultando em departamentos de emergência lotados e longas esperas de ambulância, e aumento de doenças respiratórias, causando aumento da carga de trabalho e ausências de funcionários, combinados com funcionários pré-existentes faltas e greves devido às condições de trabalho e pagamento de enfermeiras, equipas de ambulâncias e potencialmente de futuros médicos juniores.

Mais do que nunca, é necessário fortalecer os sistemas que garantem segurança do paciente e para reduzir o impacto erro humano na área da saúde, utilizando os chamados “fatores humanos,” uma disciplina científica baseada em evidências usada em indústrias críticas de segurança.

Novas orientações estão sendo publicadas hoje na revista Anestesia para médicos, departamentos, hospitais e organizações nacionais de saúde, para capacitá-los a projetar e manter sistemas seguros que reduzirão o risco e o impacto potencial de erro humano por indivíduos ou equipes.

Erro humano, relutância em desafiar a autoridade e confiança em sistemas inadequados estavam entre os principais fatores em várias mortes de destaque, incluindo as de Elaine Bromiley (2005) e Glenda Logsdail (2020). Ambos os pacientes estavam passando por operações simples, mas problemas de comunicação e trabalho em equipe tiveram um papel significativo em ambas as mortes.

“Não estamos discutindo apenas as mortes evitáveis ​​aqui, mas também as consequências de longo prazo em pacientes que sobrevivem quando ocorrem erros evitáveis ​​e eventos adversos”, diz a coautora da orientação, Dra. Fiona Kelly, consultora em anestesia e medicina intensiva do Royal United. Hospitais Bath NHS Foundation Trust, Bath, Reino Unido.

“A nova orientação analisou todas as áreas potenciais na anestesia onde o erro humano pode se insinuar com resultados potencialmente devastadores e é provável que seja aplicável a outras especialidades de saúde. Essa abordagem de ‘fatores humanos’ visa tornar mais fácil para os trabalhadores fazerem a coisa certa, e difícil ou idealmente impossível, para eles fazerem a coisa errada”.

A orientação foi produzida por um grupo de trabalho da Difficult Airway Society e da Association of Anesthetists, e é apoiada pelo Royal College of Anesthetists e outras organizações nacionais. A equipe inclui o Dr. Kelly e o professor Chris Frerk, anestesista consultor do Northampton General Hospital, University of Leicester Medical School e presidente do Clinical Human Factors Group (uma instituição de caridade dedicada a tornar os cuidados de saúde mais seguros). A orientação também está sendo apresentada em uma sessão especial no Encontro Científico de Inverno da Associação de Anestesistas em Londres, de 12 a 13 de janeiro.

A ampla orientação aborda questões como o projeto de salas de operação; equipamento médico bem projetado e usando o equipamento mais eficaz; uso eficaz de listas de verificação antes de operar; encorajar os funcionários de qualquer nível a se manifestarem se tiverem preocupações com a segurança; a capacidade de aprender não apenas com situações em que as coisas deram errado, às vezes fatalmente, mas também com situações em que as coisas correram bem; e treinamento e educação.

Princípios e estratégias de fatores humanos foram incorporados com sucesso em indústrias críticas de segurança, incluindo energia nuclear, offshore de petróleo e gás, aviação, construção, ferrovia e militar. A implementação de princípios, educação e métodos de fatores humanos na área da saúde fez algum progresso nos últimos 20 anos, incluindo, por exemplo, a adoção de briefings regulares para a equipe e reuniões de segurança da equipe. Isso se deve em parte ao trabalho de Martin Bromiley (marido de Elaine), que é um piloto de linha aérea totalmente acostumado ao uso diário de procedimentos de segurança que minimizam o risco de acidentes aéreos. A abordagem incrivelmente prestativa e cooperativa do Sr. Bromiley e outros, incluindo Richard Logsdail (marido de Glenda), em ajudar a lidar com as falhas sistêmicas envolvidas na morte de seus parceiros, desempenhou um papel importante ao possibilitar a nova orientação de hoje.

As estratégias de fatores humanos podem ser categorizadas em quatro domínios organizados em forma de pirâmide de acordo com sua provável eficácia. O design (de ambiente, equipamentos e sistemas) é a estratégia que provavelmente será mais eficaz e forma a base da pirâmide. “Projetar” a chance de ocorrência de um erro reduz a exigência de desempenho humano excepcional comumente invocado nos cuidados de saúde. As estratégias de design são seguidas por barreiras (que prendem os erros para evitar que progridam), mitigações (que reduzem as consequências dos erros, como análise de mortes ou eventos críticos) e educação e treinamento. No entanto, os autores explicam que o atual sistema de saúde do Reino Unido é mais parecido com a pirâmide virada de cabeça para baixo, com forte dependência de altos níveis de desempenho humano e uma fundação pequena e instável resultante para a segurança. No clima atual de saúde no Reino Unido, os autores dizem que essa pirâmide invertida é ainda mais instável.

Após um processo de 5 anos, o Grupo de Trabalho concordou com 12 recomendações para formar a nova orientação, dividida entre diferentes áreas da “pirâmide”.

Os autores dizem que “os cuidados de saúde dependem de altos níveis de desempenho humano, conforme descrito pelo conceito ‘humano como o herói’. No entanto, o desempenho humano varia e é reconhecido que cai em situações de alta pressão, o que significa que não é um método confiável método de garantir a segurança. Outras indústrias críticas de segurança incorporam princípios de fatores humanos em todos os aspectos de suas organizações para melhorar a segurança e reduzir a dependência de desempenho humano excepcional; há potencial para fazer o mesmo em anestesia e cuidados de saúde no sentido mais amplo.”

Acrescentando que a melhoria dos fatores humanos não substitui de forma alguma o financiamento e recursos adequados de hospitais e sistemas de saúde, os autores concluem: “Embora a aplicação da ciência dos fatores humanos tenha o potencial de economizar dinheiro a longo prazo, sua implementação adequada pode exigir investimento antes que a recompensa possa ser colhida.”

O professor Frerk acrescenta: “Os cuidados prestados no NHS tornaram-se cada vez mais complexos nos últimos 20 anos e agora são prestados por equipes de enfermeiras, fisioterapeutas, farmacêuticos, médicos e outras equipes de apoio. Até 1 em cada 10 pacientes são prejudicados durante suas interações com o NHS; isso não ocorre porque a equipe não se importa ou não se esforça para fazer a coisa certa. O antigo modelo de assistência médica em que assumimos que ter conhecimento (e experiência) sobre o coração, pulmões, câncer ou artrite seria suficiente para manter os pacientes seguros não é mais o caso. A adoção de uma abordagem de ‘fatores humanos’ em toda a assistência médica, para eliminar o risco e o impacto do erro humano, está na agenda nacional há mais de 10 anos. Com isso orientação, queremos começar a levar essa abordagem para a prática diária de todos no NHS.”

As 12 recomendações

Projeto

1. O projeto de equipamentos médicos deve incluir a entrada de especialistas em fatores humanos em um estágio inicial (onde ainda é possível alterar o projeto, se necessário – isso nem sempre é o caso atualmente). O processo de aquisição de equipamentos médicos deve incluir avaliações de fatores humanos.
2. O design de ampolas e embalagens de medicamentos deve incorporar princípios de fatores humanos para otimizar a legibilidade e reduzir o risco de seleção incorreta: anestesistas, farmacêuticos e departamentos de compras devem garantir que esses princípios sejam priorizados durante seus processos de compra. As melhorias que podem fazer a diferença incluem tornar o nome do medicamento mais proeminente do que o nome e o logotipo do fabricante, priorizar nomes de medicamentos genéricos em detrimento de nomes comerciais e considerar o uso padronizado de cores, embora esteja atento ao impacto do daltonismo.
3. O projeto de ambientes de trabalho seguros deve incorporar princípios de fatores humanos. Revisões regulares devem ser realizadas para garantir que a segurança não tenha sido comprometida – isso pode abranger desde o projeto de todo o hospital até o projeto da sala de operações e como o equipamento móvel é usado em cada operação.

Barreiras

1. O planejamento e a programação da lista de cirurgias devem incluir tempo adicional alocado ou casos complexos e para listas de alta rotatividade, para permitir a preparação adequada e reduzir as pressões de tempo da equipe.
2. Auxílios cognitivos, incluindo algoritmos e listas de verificação, devem ser projetados e testados usando princípios de fatores humanos para garantir usabilidade e eficácia.
3. Habilidades não técnicas podem ser aprendidas e desenvolvidas e devem ser praticadas durante o trabalho diário para garantir que a equipe se torne qualificada em seu uso e seja capaz de usá-las de forma eficaz. (Existem muitos exemplos e incluem todos os funcionários usando um crachá e usando os primeiros nomes dos membros da equipe e consciência situacional – estar ciente do que aconteceu em uma situação, o que está acontecendo no momento e o que pode acontecer nos próximos momentos.)

Mitigações

1. A investigação de incidentes críticos e eventos adversos deve ser realizada por equipes que incluam membros com treinamento em fatores humanos usando uma ferramenta de investigação de fatores humanos. As lições identificadas devem ser compartilhadas. Um exemplo disso é: Uma nova estrutura de resposta a incidentes de segurança do paciente (PSIRF), baseada em princípios de fatores humanos, está substituindo as ferramentas existentes de investigação de análise de causa raiz que estão atualmente em uso no sistema de saúde do Reino Unido. (Os hospitais receberam até o outono de 2023 para implementar isso.)
2. As reuniões de morbidade e mortalidade devem fazer parte do trabalho regular de todos os departamentos de anestesia e também devem incluir o aprendizado dos casos que vão bem. O tempo dentro dos planos de trabalho deve ser alocado para permitir que a equipe se prepare e participe dessas reuniões.

Educação e treinamento

1. A educação e o treinamento em fatores humanos devem ser fornecidos em um nível apropriado para todos os anestesistas e todos os membros das equipes do centro cirúrgico. Deve incluir o papel do bom design na cuidados de saúdeuma apreciação de uma perspectiva de sistemas, a importância de habilidades não técnicas e estratégias para melhorá-las.
2. Treinamento de habilidades não técnicas e treinamento de simulação interprofissional: As equipes que trabalham juntas devem treinar juntas. As habilidades não técnicas devem ser aprendidas durante o ensino em sala de aula e na sala de cirurgia, inseridas em todas as oficinas e cursos anestésicos e ensaiadas durante o treinamento regular de simulação interprofissional. Tempo e recursos devem ser alocados para permitir isso.

bem-estar

1. O bem-estar da equipe deve ser otimizado pelos hospitais e departamentos de anestesia por meio da implementação de estratégias organizacionais.

Estratégia

1. Cada departamento anestésico deve ter um líder de fatores humanos com um nível adequado de treinamento. Todo hospital deve ter líderes de segurança do paciente com treinamento e qualificações apropriados; na Inglaterra, isso já está incluído nas recomendações da Health Education England.

Fornecido pela AAGBI