Pesquisa revela que a codificação em internações hospitalares leva a bilhões em pagamentos extras

Em cinco estados, ao longo de quase uma década, os hospitais aumentaram a frequência com que documentam os pacientes como necessitando de cuidados de maior intensidade, o que levou os hospitais a receber milhares de milhões em pagamentos adicionais de planos de saúde e programas governamentais, de acordo com um novo estudo da RAND.

Entre milhares de casos envolvendo internações hospitalares por 239 condições, os pesquisadores examinaram a frequência com que os hospitais transferiam os pacientes para a extremidade mais doente do espectro de cuidados, onde os hospitais cobram a taxa mais alta dos pagadores.

O estudo constatou que, de 2011 a 2019, o número de altas de pacientes documentadas como necessitando de cuidados de maior intensidade aumentou 41%. Ajustando as mudanças na demografia dos pacientes, comorbidades pré-existentes, tempo de internação e características hospitalares, os pesquisadores estimaram que o aumento teria sido de 13% na ausência de mudanças no comportamento de codificação.

O estudo estima que, em 2019, o aumento na codificação (em relação às práticas de codificação de 2011) foi associado a 14,6 mil milhões de dólares em pagamentos hospitalares, incluindo 5,8 mil milhões de dólares de planos de saúde privados e 4,6 mil milhões de dólares do Medicare. O estudo está publicado na revista Assuntos de Saúde.

“Essas descobertas aumentam a evidência de que os hospitais podem transferir os pacientes para a categoria de maior faturamento, a fim de aumentar o valor que recebem pelo atendimento ao paciente”, disse Daniel Crespin, principal autor do estudo e economista da RAND, uma organização de pesquisa sem fins lucrativos. . “Isto sugere que os programas governamentais e os contribuintes privados estão a pagar milhares de milhões a mais todos os anos do que seria esperado com base nas taxas históricas.”

Como forma de controlar os custos, o sistema Medicare, em 1983, criou um sistema em que os hospitais são pagos pelos cuidados aos pacientes de uma só vez, e não por cada serviço ou procedimento individual realizado. Esses grupos relacionados ao diagnóstico são pagos com base no diagnóstico principal e na presença de complicações e doenças adicionais. Juntamente com o Medicare, a maioria dos seguros privados utiliza agora grupos relacionados com diagnóstico para pagamentos a hospitais.

Os pesquisadores dizem que os sistemas de pagamento baseados em diagnóstico podem criar incentivos para codificar os pacientes para um nível mais alto de gravidade para aumentar o pagamento. Em alguns casos, a codificação upcoding pode ser uma forma de fraude se os prestadores codificarem os pacientes para uma complexidade superior à apropriada, enquanto que noutros casos, a codificação upcoding pode refletir com precisão a gravidade da doença de um paciente.

Os pesquisadores da RAND examinaram bancos de dados estaduais de pacientes internados preparados pelo Healthcare Cost and Utilization Project para Flórida, Kentucky, Nova York, estado de Washington e Wisconsin. As informações incluem aproximadamente 15% de todos os hospitais comunitários dos EUA e quase 20% das altas em todo o país.

A condição com o maior número de descargas codificadas foi a insuficiência cardíaca e o choque, com 27% adicionais de todas as insuficiências cardíacas e descargas de choque sendo codificadas em 2019 em comparação com 2011. Outras doenças com grandes aumentos na codificação foram pneumonia simples e pleurisia, obstrução crônica doença pulmonar, septicemia ou sepse grave sem ventilação mecânica por noventa e seis horas ou mais e bronquite e asma.

Os pesquisadores dizem que mais pesquisas são necessárias para aumentar a compreensão da proporção de upcoding que representa práticas de codificação fraudulentas versus codificação precisa e mais completa.

“Estas descobertas podem contribuir para o crescente conjunto de evidências que apoiam a concepção de modelos de pagamento que limitam as distorções nos pagamentos e na alocação de recursos”, disse Crespin.

Outros autores do estudo são Michael Dworsky, Jonathan S. Levin, Teague Ruder, todos da RAND, e Christopher M. Whaley da Brown University.