Os limites de pagamento hospitalar podem economizar milhões de dólares para planos de saúde de funcionários estaduais

Os planos de saúde dos funcionários públicos poderiam ter economizado US$ 7,1 bilhões em todo o país ao limitar os pagamentos hospitalares a 200% das taxas do Medicare em 2022, descobriu um estudo liderado por pesquisadores da Escola de Saúde Pública da Universidade Brown.

“Os estados estão sob crescente pressão orçamental devido ao aumento das despesas com cuidados de saúde, principalmente através de aumentos nos preços dos hospitais e dos medicamentos”, disse a autora do estudo Roslyn Murray, professora assistente de serviços de saúde, políticas e práticas na Brown. “Nossas descobertas mostram que os limites de pagamento dos hospitais podem economizar milhões de dólares para os planos de saúde dos funcionários do estado, ajudando a aliviar a pressão orçamentária sem causar interrupções significativas nos hospitais”.

Os limites de pagamento hospitalar são uma forma de limitar os preços que os hospitais podem cobrar pelos seus serviços, disse Murray. Limitar os pagamentos a 200% das taxas do Medicare significa que os planos de saúde dos funcionários públicos não pagariam aos hospitais mais do que o dobro do valor que o Medicare paga por serviços semelhantes. Por exemplo, se o Medicare pagar US$ 1.000 por um serviço, o plano de saúde estadual não pagaria mais do que US$ 2.000 abaixo desse limite. A abordagem visa manter os custos baixos para os orçamentos estaduais e, ao mesmo tempo, garantir que os hospitais sejam pagos de forma justa, disse Murray.

Liderada por pesquisadores do Centro Brown para o Avanço de Políticas de Saúde por meio da Pesquisa, a análise baseia-se no estudo anterior da equipe sobre o estado de Oregon, que implementou limites de pagamento hospitalar em 2019.

Ao limitar os pagamentos dentro da rede a 200% das taxas do Medicare e os pagamentos fora da rede a 185%, Oregon economizou US$ 107,5 milhões em 27 meses, o que equivalia a 4% dos gastos do plano. É importante ressaltar, observou Murray, que todos os hospitais permaneceram na rede, demonstrando que limites de pagamento bem projetados podem gerar economias significativas sem comprometer o acesso aos cuidados.

No novo estudo, publicado em Assuntos de Saúdeas economias representam cerca de US$ 150,2 milhões por estado, com base em dados de 46 estados e de Washington, DC. As economias teriam um impacto nominal nas margens operacionais dos hospitais e variaram de US$ 2,7 milhões em Rhode Island a US$ 933 milhões na Califórnia, de acordo com a análise, que examinou dados de múltiplas fontes, incluindo a ferramenta de custos hospitalares da Academia Nacional de Políticas de Saúde do Estado.

Quando combinada com restrições orçamentais do Estado e limites à despesa deficitária, a despesa crescente dos planos de saúde dos funcionários leva a difíceis concessões entre o financiamento das operações estatais e dos serviços sociais, de acordo com os autores do estudo.

“No geral, o novo estudo destaca um caminho crítico a seguir, à medida que os planos de saúde dos funcionários estaduais – que fornecem cobertura para legisladores, poder executivo, funcionários municipais e professores de escolas públicas e universidades e seus dependentes – estão comandando uma parcela crescente dos orçamentos estaduais como um resultado do aumento dos prêmios, dos preços dos medicamentos e dos hospitais”, disse Murray.

Embora o estudo se tenha centrado nos planos de saúde dos funcionários públicos, os investigadores descobriram que a extensão de limites semelhantes ao mercado comercial mais amplo poderia gerar poupanças substanciais. Os dados extrapolados, por exemplo, sugerem uma poupança potencial de 87,7 mil milhões de dólares anuais para todo o mercado comercial sob os mesmos níveis de capitalização.

Os investigadores recomendam que os decisores políticos adaptem os limites máximos às condições do mercado local, estabelecendo taxas que maximizem as poupanças sem colocar pressões financeiras indevidas sobre os hospitais.

Os investigadores sublinharam também que uma linguagem legislativa clara é essencial para evitar consequências indesejadas, como o aumento dos preços dos serviços por parte dos hospitais, que actualmente têm preços abaixo do limite máximo. Eles recomendam que os estados devem considerar isenções para hospitais financeiramente vulneráveis, e os benefícios dessas economias devem ser direcionados aos inscritos através de custos diretos mais baixos, prêmios reduzidos ou benefícios de planos aprimorados, garantindo que a política proporcione melhorias tangíveis na acessibilidade e no acesso a cuidado.

Para apoiar os decisores políticos nestes esforços, a equipa desenvolveu o Simulador de Limite de Pagamento Hospitalar, uma ferramenta interativa que fornece informações sobre quanto os planos dos funcionários públicos nos EUA poderiam poupar com os limites de pagamento hospitalar e o impacto nas margens operacionais dos hospitais comerciais.