
Como o dever de gastar sabiamente em benefícios aos trabalhadores poderia afrouxar o controle dos PBMs sobre os preços dos medicamentos

Crédito: Pietro Jeng da Pexels
Ann Lewandowski sabe tudo sobre os gestores de benefícios farmacêuticos, ou PBMs, as empresas que moldam o mercado farmacêutico dos EUA. Seu trabalho, como defensora de políticas na farmacêutica Johnson & Johnson, era informar grupos de pacientes e médicos sobre o papel dos PBMs nos altos preços dos medicamentos.
Munido desse conhecimento, Lewandowski abriu um processo potencialmente inovador em fevereiro. Em vez de visar os PBMs, porém, ela foi atrás de uma grande empresa que usa um – seu próprio empregador, a Johnson & Johnson.
Lewandowski acusa no seu processo que, ao contratar a PBM Express Scripts, que faz parte do gigante dos seguros Cigna, a Johnson & Johnson – que a despediu em Abril – falhou no seu dever de garantir preços razoáveis de medicamentos para os seus mais de 50.000 funcionários nos EUA.
Ao escolher um plano Express Scripts, ela acusou, a J&J custou aos funcionários “milhões de dólares na forma de pagamentos mais altos para medicamentos prescritos, prêmios mais altos, franquias mais altas, cosseguro mais alto, co-pagamentos mais altos e salários mais baixos ou crescimento salarial limitado”.
Lewandowski, 40 anos, morador de Madison, Wisconsin, depende de um medicamento caro para esclerose múltipla. Ela entrou com a ação, disse ela, porque “teve dificuldade em alinhar as posições políticas” que relatou como funcionária da J&J “com as ações que experimentei como usuária de plano de saúde”.
Nos últimos anos, as práticas comerciais opacas dos PBMs têm atraído atenção. A Comissão Federal do Comércio está a conduzir uma longa investigação às três maiores empresas e processou-as em Setembro, acusando-as de aumentarem os preços da insulina.
Projetos de lei bipartidários no Congresso iriam controlá-los. E empresas como a Cost Plus Drugs de Mark Cuban e “PBMs transparentes” mais pequenos tentaram afastar as empresas farmacêuticas e os planos de saúde da sua dependência dos grandes PBMs.
Mas o processo de Lewandowski vai para um ponto sensível que tinha sido esquecido até recentemente: a linguagem do projeto de lei de dotações de 2021 que revisou a Lei de Segurança do Rendimento de Aposentação dos Funcionários de 1974, conhecida como ERISA. A lei original concentrava-se em impedir planos de aposentadoria fraudulentos.
Seu processo baseia-se na linguagem do Congresso, especificando que a exigência da lei de gestão prudente abrange benefícios de saúde e também de aposentadoria. Ao fornecer aos trabalhadores um plano de saúde, os empregadores não estão “fazendo-lhe um favor. Eles estão guardando o seu dinheiro e investindo-o na sua saúde”, disse Barak Richman, professor de direito sanitário da Universidade George Washington.
Em julho, uma ação semelhante foi movida contra o Wells Fargo, e mais ações estão em andamento.
Os PBMs exigem descontos e abatimentos dos fabricantes de medicamentos, o que leva os fabricantes a cobrarem preços de tabela mais elevados, o que pode aumentar o preço que os pacientes pagam na farmácia.
Ao mesmo tempo, as farmácias retalhistas dizem que os PBM as estão a afastar do mercado, pagando-lhes menos do que o que os PBM cobram aos planos de saúde – uma prática conhecida como preços de spread. Os pacientes normalmente não têm ideia de quanto pagarão por um medicamento, nem os seus empregadores, porque muitos contratos de PBMs contêm cláusulas de confidencialidade.
A insatisfação com o status quo e o medo da responsabilidade estão a levar os empregadores a mudar dos “Três Grandes” PBMs para “PBMs transparentes”, que não encobrem as suas decisões de preços e escolha de medicamentos.
“Trouxemos nove empresas Fortune 500 este ano, 1,2 milhão de pacientes”, disse AJ Loiacono, CEO da Capital Rx, com sede em Nova York, uma PBM fundada em 2017. De acordo com uma pesquisa recente, até metade dos empregadores dos EUA estão considerando comutação.
Cuban, numa entrevista à KFF Health News, disse que disse a centenas de executivos da Fortune 500, em reuniões individuais e em grupos, que estão a pagar demasiado em planos de benefícios de medicamentos distorcidos para engordar as carteiras dos grandes PBMs.
“Vocês estão sendo enganados”, disse Cuban a eles. “Você realmente não entende os elementos, e isso está lhe custando dinheiro e bem-estar. E agora você será processado. Não é uma questão de se, mas de quando.”
Pressionando um cartel de compras
O bilionário, que lançou o Mark Cuban Cost Plus Drugs em 2022 para derrubar o bizantino mercado de drogas norte-americano de 500 mil milhões de dólares, está convencido de que o processo de Lewandowski e outros acabarão com o domínio dos grandes PBMs, que controlam 80% do negócio.
A Cost Plus Drugs cobra uma margem direta de 15% com pequenas taxas de processamento para os 2.500 medicamentos que vende, a maioria deles genéricos, disse o cofundador Alex Oshmyansky. Os seus quase 3 milhões de clientes – pessoas físicas, planos de saúde e PBMs transparentes – parecem estar economizando dinheiro em muitos casos.
Os grandes PBMs afirmam que o seu poder de compra e o acesso exclusivo à informação lhes permitem poupar dinheiro para seguradoras, empregadores e pacientes. Os críticos dizem que estão a roubar até 25% do mercado de drogas, talvez 100 mil milhões de dólares por ano, segundo Oshmyansky. As estratégias opacas e os conflitos de interesses, dizem os críticos, muitas vezes fazem com que os pacientes mais pobres e mais doentes paguem mais pelos medicamentos.
Os três PBMs equivalem a um “cartel de compras”, disse Oshmyansky em entrevista na sede da Cost Plus em Dallas, que já foi o escritório da broadcast.com, a empresa de rádio na Internet que rendeu a Cuba seu primeiro bilhão de dólares quando ele a vendeu ao Yahoo em 1999. “Eles compram todos os medicamentos, aumentam os preços e depois os revendem”.
Richman e Amy Monahan, da Universidade de Minnesota, argumentaram num artigo de jornal este ano que o Departamento do Trabalho, que anteriormente concentrou a sua supervisão da ERISA nos benefícios de reforma, deveria emitir normas para a utilização de verbas para cuidados de saúde nos termos da lei.
Quando as empresas “celebram contratos idiotas com seguradoras ou PBMs, provavelmente estão violando a ERISA”, disse Richman. “Levar a lei a sério exigiria realmente que os empregadores, que gastam metade dos dólares em cuidados de saúde no país, gastassem esse dinheiro de formas muito diferentes.”
Alguns especialistas do mercado da droga, no entanto, duvidam que os processos judiciais da ERISA tenham sucesso. Os complexos canais financeiros do PBM “tornam difícil a construção de um caso”, disse Stacie Dusetzina, professora de política de saúde na Escola de Medicina da Universidade Vanderbilt. “Você pode pensar que sua empresa está pagando demais, mas em relação a quê?”
O Comité da Indústria da ERISA, que faz lobby junto do Congresso para algumas das maiores empresas dos EUA, está a pedir ao Congresso que dê aos PBM o dever específico de representar os interesses financeiros dos seus clientes, disse Melissa Bartlett, vice-presidente sénior do grupo para a política de saúde. Isso poderia exigir que os pacientes processassem os PBMs e não os seus empregadores.
Alguns grandes empregadores já estão a alterar os seus planos de medicamentos.
Em 2019, Connecticut tornou-se o primeiro cliente PBM da CVS a negociar uma estrutura de taxas transparente. Seu contrato exigia que 100% dos descontos sobre medicamentos fossem repassados ao estado e eliminasse o spread de preços.
O estado decidiu ir mais longe quando procurou um novo contrato para os seus 214 mil funcionários este ano, disse Joshua Wojcik, diretor de política de saúde e benefícios do gabinete do controlador do estado. Em vez de descontos e abatimentos, exigia o menor custo líquido por funcionário.
Dos três grandes PBMs, apenas a CVS concorreu ao contrato. Superou alguns “PBMs transparentes” – um sinal, na opinião de Wojcik, de que a CVS pelo menos não quer ficar de fora à medida que mais clientes abandonam o atual modelo de negócios de PBM.
Com a mudança, Wojcik estima que o estado economizará até US$ 70 milhões por ano.
US$ 13,40 versus US$ 2.500
Mudar as políticas de benefícios de medicamentos nas grandes empresas leva tempo, disse Oshmyansky da Cost Plus. Seus contratos de PBM duram de três a cinco anos, então “é preciso capturá-los naquele ano em que estão avaliando outras opções”, disse ele. Os PBMs pagam consultores de planos de benefícios e corretores que as grandes empresas contratam para conduzir os negócios à sua maneira.
“Temos uma estrutura estranha onde pacientes com esclerose múltipla e câncer subsidiam os medicamentos de todos os outros”, disse Oshmyansky. Em vez de criar um pool que distribua os custos para todos com seguro, há um “fardo desproporcional colocado sobre os membros mais doentes”.
Cost Plus gera as maiores economias para seus clientes em cerca de 50 medicamentos genéricos de preços extraordinariamente elevados. O garoto-propaganda é o imatinibe, uma pílula genérica contra o câncer que a Cost Plus é vendida por US$ 13,40 para um suprimento de 30 dias, em comparação com os US$ 2.500 vendidos nas farmácias. Um estudo conduzido por Dusetzina e colegas descobriu que o Medicare poderia poupar 662 milhões de dólares por ano apenas comprando imatinib e seis outros medicamentos genéricos contra o cancro da Cost Plus, em vez de através de um grande PBM.
Ironicamente, porém, a maioria dos medicamentos genéricos são mais baratos nos EUA do que na Europa ou no Canadá – tão baratos, na verdade, que caem em escassez à medida que as empresas saem do negócio ou param de fazer as melhorias necessárias nas suas linhas de produção.
Em resposta, a Cost Plus iniciou uma farmácia de manipulação para produzir genéricos comuns e espera em breve ter uma espécie de “reserva privada” de 70 a 80 produtos que poderá fabricar num curto espaço de tempo se entrarem em escassez, disse Oshmyansky.
Embora a empresa ainda não tenha estabelecido acordos de compra para a maioria dos medicamentos de marca, Oshmyansky e Cuban estão esperançosos. Os fabricantes de medicamentos, através do seu grupo comercial Pharmaceutical Research and Manufacturers of America, têm feito lobby feroz para controlar os PBMs nos últimos dois anos.
Numa audiência em 24 de setembro, na qual o senador Bernie Sanders (I-Vt.) interrogou o CEO da Novo Nordisk, Lars Fruergaard Jørgensen, sobre os altos preços dos medicamentos para diabetes e perda de peso Ozempic e Wegovy, o executivo expressou apoio a um modelo de preços mais transparente.
“Em média, para nossos produtos, damos descontos de 74% aos PBMs” para cada US$ 1 que a empresa cobra, disse ele. Se, em vez disso, “simplesmente pagássemos aos PBMs uma pequena taxa pelo risco e contribuição limitados que fazem, penso que os pacientes estariam significativamente em melhor situação”.
2024 Notícias de saúde KFF. Distribuído pela Tribune Content Agency, LLC.
Citação: Como o dever de gastar sabiamente com os benefícios dos trabalhadores poderia afrouxar o controle dos PBMs sobre os preços dos medicamentos (2024, 31 de dezembro) recuperado em 31 de dezembro de 2024 em https://medicalxpress.com/news/2024-12-duty-wisely-worker-benefits -afrouxar.html
Este documento está sujeito a direitos autorais. Além de qualquer negociação justa para fins de estudo ou pesquisa privada, nenhuma parte pode ser reproduzida sem permissão por escrito. O conteúdo é fornecido apenas para fins informativos.