O sistema fragmentado do Medi-Cal pode tornar a mudança um pesadelo

Quando Lloyd Tennison se mudou de Walnut Creek para Stockton no ano passado, ele presumiu que sua cobertura do Medi-Cal, o programa de seguro-saúde da rede de segurança da Califórnia, seria transferido sem problemas.

Cerca de três semanas antes de sua mudança em maio, Tennison ligou para a agência que administra a Medi-Cal no condado de Contra Costa, onde Walnut Creek está localizado, para informar que ele se mudaria para o condado de San Joaquin.

Mal sabia ele que sua transferência ficaria emaranhada na burocracia, atrapalharia seus cuidados e o sobrecarregaria com duas contas totalizando quase US $ 1.700 depois que ele foi removido de seu antigo plano sem aviso prévio antes que seu novo em Stockton entrasse em vigor.

Os membros do Medi-Cal que mudam de condado geralmente são transferidos temporariamente dos planos de seguro de assistência gerenciada para o Medi-Cal tradicional, também conhecido como “taxa por serviço”, no qual o estado paga os provedores diretamente por cada serviço prestado. Mas os profissionais de cuidados gerenciados que não participam do Medi-Cal tradicional não têm como ser pagos quando atendem esses pacientes e, às vezes, cobram diretamente deles – embora isso seja proibido.

O Medi-Cal é um programa estadual, mas é administrado pelos condados, que têm burocracias governamentais separadas e diferentes abordagens de atendimento: alguns têm apenas um plano Medi-Cal operado pelo condado. Outros têm apenas planos de saúde comerciais, que são pagos pelo estado para administrar o atendimento dos pacientes do Medi-Cal. Muitos têm um de cada.

A viagem de Walnut Creek a Stockton leva pouco mais de uma hora de carro, mas no que diz respeito a Tennison, as duas cidades podem muito bem estar em lados opostos do planeta.

Tennison, 63, precisava de uma transição suave de cuidados de saúde. Com fortes dores crônicas nas costas, ombros e pescoço, ele requer fisioterapia regular e acompanhamento por um ortopedista, bem como vários medicamentos para dor. Ele também tem síndrome do túnel do carpo e diabetes tipo 2.

Devido à falta de comunicação e confusão em torno de sua mudança, várias consultas de fisioterapia que ele havia marcado para junho de 2022 foram canceladas e ele teve que esperar quase dois meses por novas.

“Para mim, toda a questão é a confusão”, disse Tennison. “Mão direita e mão esquerda, ninguém fala um com o outro e ninguém falou comigo.”

O primeiro sinal de problema surgiu quando ele ligou para Contra Costa County Employment & Human Services no final de abril de 2022 para relatar sua próxima mudança e foi informado de que o novo condado deveria iniciar a transferência – apenas para ouvir de um funcionário da Agência de Serviços Humanos de San Joaquin que Foi o contrário.

Ambos estavam errados: os membros do Medi-Cal que se mudam podem informar qualquer um dos condados.

Tennison persuadiu um funcionário da Medi-Cal no condado de San Joaquin a iniciar a transferência. Ele também registrou uma notificação de sua mudança online, que os funcionários da Medi-Cal em Contra Costa processaram e sinalizaram para uma data de transferência em 2 de junho, disse Marla Stuart, diretora do Departamento de Emprego e Serviços Humanos do condado.

Eles marcaram essa data, disse Stuart, porque acreditavam que Tennison poderia ter algumas consultas médicas em maio sob seu plano Contra Costa Anthem Blue Cross.

Os trabalhadores da Medi-Cal no condado de San Joaquin, no entanto, definiram uma data de mudança para 5 de maio, que anulou a data de 2 de junho de Contra Costa e tirou Tennison de seu plano de Anthem para a maior parte de maio, de acordo com Stuart.

“Se alguém tivesse me ligado para verificar isso, eu definitivamente teria dito a eles que 5 de maio era a data errada”, disse Tennison, que se mudou para Stockton em 17 de maio.

“Havia boas intenções por toda parte”, disse Stuart. “É lamentável o que aconteceu.”

Ser cortado do Anthem deixou Tennison com Medi-Cal pago por serviço, uma parte do programa que estava diminuindo rapidamente.

Ele descobriu isso apenas em meados de julho, quando ligou para o Gabinete do Ombudsman para cuidados médicos gerenciados para reclamar de duas contas que recebeu – uma de $ 886,92 de seu cirurgião ortopédico e outra de $ 795 de seu fisioterapeuta.

Ele havia visto os dois provedores em maio, quando pensou que ainda estava coberto pelo Anthem. Mas ele não estava, e eles cobraram dele diretamente, apesar dos acordos assinados e de uma lei estadual que proíbe a cobrança de pacientes por serviços cobertos pelo Medi-Cal.

As contas pegaram Tennison de surpresa, porque o ombudsman disse a ele no início de junho que ele ainda estava no Anthem até maio, disse ele.

“Para mim, é assim que o seguro funciona: um seguro termina, o outro começa”, disse ele.

Quando os pacientes Medi-Cal estão entre planos de saúde e temporariamente pagos pelo serviço, isso teoricamente garante que eles tenham acesso contínuo aos cuidados de saúde. Mas, na prática, nem sempre é assim.

“Como o estado está empurrando a maioria dos membros do Medi-Cal para o atendimento gerenciado, menos provedores estão aceitando taxas pelo serviço”, disse Hillary Hansen, advogada dos Serviços Jurídicos do Norte da Califórnia que está cuidando do caso de Tennison.

A proibição de cobrar pacientes do Medi-Cal é aplicada de forma irregular, disse Hansen. E embora os pacientes não sejam legalmente obrigados a pagar, disse ela, sua classificação de crédito pode ser prejudicada se não o fizerem. Michael Bowman, porta-voz da Anthem, disse que a empresa se comunica regularmente com seus fornecedores para garantir o cumprimento dos termos de seus contratos e das regras do Medi-Cal.

Hansen não está confiante de que as contas de Tennison serão pagas tão cedo. Depois que os advogados de assistência jurídica enviaram uma carta aos funcionários do estado sobre o faturamento impróprio do Medi-Cal e, posteriormente, se reuniram com eles sobre isso, os funcionários os instruíram a fazer com que seus clientes apresentassem pedidos de reembolso.

Mas as regras de reembolso exigem que os pacientes já tenham pago as contas, e os beneficiários do Medi-Cal normalmente não podem pagar por isso, disse Hansen.

Tennison enviou seu formulário de reembolso em maio e está esperando uma resposta. “Obter cuidados médicos não deveria ser tão difícil”, disse ele. “Aqui está, um ano depois, e ainda estou tentando resolver isso.”

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